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[摘要]目的 探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用和治疗体会。方法 为32例急慢性阑尾炎患者行阑尾切除术，应用普通腹腔镜器械及改良Trocar，经脐单孔完成手术。结果 28例成功完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，手术时间25～55min，平均40min。4例转为三孔法腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹。术后恢复顺利，无出血、肠漏等并发症出现，平均住院4d。术后随访3个月，无并发症发生，切口美容效果满意。结论 经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术具有微创化、充分体现患者创伤小、痛苦少、恢复快、隐蔽性及美容效果好等特点。改良Trocar普通器械行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术安全可行，便于推广，但较高的操作难度要求在部分病例中选择应用。
[关键词]阑尾切除术；经脐单孔腹腔镜手术；改良
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-153-02
Trocar Single-port Transumbilicai Laparoscopic Appendectomy of 32 Cases
WANG Gang XUE Zhixiang ZHAO Xueliang
Surgery Department，Bozhou Huatuo Traditional Chinese Hospital，Bozhou 236800，China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical application and treatment experience of single-port transumbilical laparoscopic appendectomy．Methods All of 32 cases patients with acute or chronic appendicitis received single-port transumbilical laparoscopic appendectomy，with the application of ordinary laparoscopic instruments and improvements Trocar.Results All 28 cases of patients received successful single-port transumbilical laparoscopic appendectomy，the operative time ranged from 25 to 55 minutes，average 40 minutes. 4 cases were converted to three-port laparoscopic appendectomy，without laparotomy. Postoperative recovery was smooth， no bleeding，intestinal leakage and other complications，the average hospital stay was 4 days.During the follow-up of 3 months，no complications were observed，wound cosmetic results were satisfactory. Conclusion Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy with a minimal invasive is minimal trauma， less pain， quicker recovery and good hidden and cosmetic effect.Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy，with the application of ordinary laparoscopic instruments and improvements Trocar，is feasible and safe， easy to promote，however it is suggested the operation is carried out in some selected cases for the higher difficult operating skills.
[Key words] Appendectomy；Single-port Transumbilical laparoscopic；Improved Trocar
急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，约占普外科住院病人的10%～15%[1]。随着人们对腹部手术瘢痕美容效果的追求，创伤小、痛苦少、恢复快、隐蔽性及美容效果较好的单孔腹腔镜阑尾切除术越来越受到广大患者的青睐。2009年7月至今，我院应用普通腹腔镜器械及改良Trocar共行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术32例，均顺利出院，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2009年7月至今已出院阑尾炎手术患者67例，将其中经脐单孔腹腔镜阑尾切除术患者作为治疗组（n=32），开放性手术患者作为对照组（n=35）。治疗组32例患者中男10例，女22例，年龄14～39岁，平均（27.0±5.5）岁。其中急性阑尾炎30例，慢性阑尾炎2例。对照组35例患者中男15例，女20例，年龄10～60岁，平均（29.0±5.5）。其中急性阑尾炎29例，慢性阑尾炎6例。两组在性别、年龄、病程方面无显著的统计学差别（P＞0.05）。入选治疗组病例大多为年轻女性，急性阑尾炎病程＜3d，有美容要求，且无其他严重合并症，阑尾炎大多为单纯性。
1.2 手术器械
10mm 300电子腹腔镜（Olympus）、改良的10mm Trocar 1个，5mm Trocar 2个（浙江桐庐洲济医疗器械有限公司，图1）、5mm无损伤抓钳、5mm直角分离钳、5mm电凝钩、5mm有创抓钳、气腹针、双极电凝钳等。
1.3 方法
1.3.1 治疗组 术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。患者采用头低脚高，术者立于患者左侧。根据术中情况调整患者体位适当左侧，一般于脐下沿皮纹做2.0cm左右弧形切口，气腹针穿刺建立气腹，压力设定为1.3～2.0kpa（10～15mmHg），分别刺入Trocar（图2），三孔不相通。用无损伤抓钳夹持阑尾向上提起，显露阑尾系膜，电凝并切断阑尾系膜后，用套扎线套扎阑尾根部，距根部5mm处切断阑尾。置入标本袋，放入阑尾后自10mm Trocar处取出标本。皮下缝合脐部切口恢复原形态。
1.3.2 对照组 采用常规右下腹麦氏，一般切口长度5cm左右，进腹寻得阑尾后结扎系膜及阑尾根部切除阑尾，残端用2%碘酒及75%酒精消毒后，根据术中回盲部水肿情况酌情考虑是否行残端荷包缝合。
1.4 观察指标
对所有患者进行术中及术后观察，主要观察两组的手术时间、术中出血、切口长度、术后疼痛评分、切口感染率、住院时间。
1.5 统计学处理
应用SPSS 10.0软件对数据进行分析，所有数据用均数±标准差（χ±s）形式表示，计量资料比较采用t检验、方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以α=0.05为检验标准，P＜0.05有统计学差异，P＜0.01有明显的统计学差异。
2 结果
32例手术均获成功，手术一般用时25～55min，平均40min。其中4例或因局部粘连较重或因系膜水肿及回盲部胀气而改用三孔法完成手术，无一例中转开腹。本组32例病人未见术后出血、残端漏等并发症，一般次日肛门排气恢复进食，术后4d出院。出院后随访3个月，未见并发症，疗效满意。两组患者治疗效果比较见表1，两组患者在术后疼痛评分比较有统计学差异（P＜0.05），其中在术中出血量、切口长度、住院时间、切口感染率方面具有明显的统计学差异（P＜0.01），在手术时间方面无统计学差异（P＞0.05）。
3 讨论
随着微创外科技术的发展和人们对医疗要求的不断提高，人们既需要手术解除病痛又要求切口尽量隐蔽，尽可能地减少术后瘢痕对美容造成影响。因此腹部无瘢痕手术（scarless surgery）成为人们追求的新的目标。我院开展的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是在紧跟当今世界微创外科的发展趋势，在他人成功经验的基础上，充分利用我院现有技术和条件开展的一项微创项目。在达到既无腹壁疤痕的同时又大大降低了手术的技术难度和风险，可望成为有前途的腹壁无瘢痕化手术入路。现代的腔镜技术主要包括经自然腔道的内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES），其中TUES因其兼顾了微创和美容的特点，符合常规腹腔镜手术操作习惯而更多地被外科医生所接受，经脐单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、结直肠切除以及脾切除手术均有报道[2-5]。朱江帆[6] 报道应用改良器械行经脐孔腹腔镜胆囊切除术，腹部没有可见的手术瘢痕（脐孔放入三个5mm Trocar和一个气腹针）。
首先，笔者对现有手术器械进行改良，将10mm Trocar密封帽的外径减小并将进气阀去除缩短接头，同时将5mm Trocar密封帽去除，这样既增加了Trocar之间的间距，又增加了手持器械的活动范围，我院就是通过这种改良的Trocar直接穿刺建立通道，在现有普通器械的基础上成功完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。因经脐单孔腹腔镜技术有其特殊性，要求术者既要熟练掌握三孔法操作技术，又要能灵活应用以下关键技术。经脐单孔腹腔镜手术时由于穿刺通道相对集中，操作时器械容易纠缠（“打架”）、视野不固定和肠管高度胀气，造成术野显露困难。为此我们对现有Trocar进行以上结构上的改良，穿刺时将患者左侧5mm Trocar与中间的10mm Trocar处于同一平面，目的是使腹腔镜与其处在同一视角上，这样可保证组织分离时双极电凝钳始终处于视野之内。另外在穿刺右侧5mm Trocar时尽量刺向患者右下方，且尽可能远离10mm Trocar，以便在操作时抓钳的活动空间会更大些，便于暴露手术视野。我们用电子腹腔镜取代卡口式腹腔镜，不但减少了后者的摄像头和光源对器械操作时的影响，而且还可以提供更清晰的图像和更加开阔的视野。另外，这样还可以在腹腔镜需和器械同时移动时，利用视野的一角进行操作。当肠管胀气明显阑尾暴露困难时，一般通过修改患者的体位可取得良好的显露，电凝处理系膜时易伤及肠管，本组有4例因肠管过度胀气不能显露阑尾而改为三孔法。
系膜的处理是腹腔镜阑尾切除术的关键，特别是周围粘连、系膜肿胀、阑尾不能展开时，处理不当易引起出血、视野不清，甚至损伤肠管[7，8]。我们提起阑尾末端用电剪分离粘连使阑尾系膜展开，从系膜末端开始紧贴阑尾用双极电凝将系膜完全凝固后剪开，可避免反复进器械造成的副损伤，明显减少出血，增加手术安全。
阑尾取出也是注意的问题之一。距阑尾根部0.5cm双重套扎后，用电钩切除阑尾，黏膜电凝处理。从10mmTrocar外放入器械扩大引入标本袋，用5mm有创抓钳将阑尾引出。通过本组32例患者经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的成功实施，我们认为使用改良Trocar应用普通器械完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是安全可行的，但同时对术者在技术和耐心上也提出了更高的要求，稍有不慎即可造成严重的并发症。因此，要严格掌握手术适应证，在恰当的病例中加以选择实施。如术中发现阑尾位置过深、肠管过度胀气或局部粘连较重等复杂情况，不能很好显露阑尾时应及时果断地改用三孔法或开放性手术，千万不可勉强为之。
随着手术器械的不断改进和腔镜操作技术水平的不断提高，相信经脐单孔腹腔镜阑尾切除术将会得到更为广泛的开展及应用[9]。
[参考文献]
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[2] ZHU Jiangfan，HU Hai，MA Yingzhang. Transumbilical endoscopic surgery：a preliminary clinical report[J]. Surg Endosc，2009，23（4）：813-817.
[3] Ninh T，Nguyen Kevin M. Reavis laparoscopic transumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars[J]. J Gastrointest Surg，2009，13（6）：1125-1128.
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[6] ZHU Jiangfan，HU Hai，MA Yingzhang，et al. Totally transumbilical endoscopic cholecystectomy without visible abdominal scar using improved instruments[J]. Surg Endosc，2009，23（8）：1781-1784.
[7] 汤治平，陈建安，叶宁.腹腔镜阑尾切除术257例分析[J].中国内镜杂志，2002，1（8）：103-104.
[8] 尹维荣.腹腔镜阑尾切除术112例临床分析[J].微创医学，2010，3：293-294.
[9] 张良清.腹腔镜阑尾切除术60例临床体会[J].微创医学，2010，3：295-296.
（收稿日期：2011-09-09）
