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【关键词】颅脑损伤 气管切开 护理 【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-02-0044-02
气管切开（TT）是抢救急危重症患者，保持呼吸道通畅的有效方法。气管切开越来越多的应用于各种疾病的治疗中。我院自2007年11月组建神经外科和ICU以来，救治了23例气管切开的患者，经精心护理，效果良好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
重型颅脑外伤10例，颅内出血13例，男17例，女6例，8~65岁，平均43岁。因入院时病情危重，急症颅脑手术、并行气管切开术14例，9例未手术，但因呼吸困难，行气管切开术。术后加强管道护理，患者呼吸道并发症明显减少，15例拔管后出院，4例带管出院，
后又回医院拔管2例，死亡6例。
2 护理
2.1 正确安置体位 气管切开后，患者的头颈部与躯干应在同一水平位。颈下略垫高，使颈伸展，但应避免头部后仰过度，以免引起套管端部压迫气管前壁，造成坏死、破溃、皮下气肿。
2.2 套管的护理
2.2.1 气管切开后用固定寸带妥善固定导管，松紧以容一指为度，每班要检查颈部皮下有无气肿或血肿，术后定时检查外套管固定带的松紧，患者因咳嗽、翻身等导致套管系带过松、套管脱出致患者呼吸困难，应随时调整寸带的松紧度，并注意套管有无脱出。如需要呼吸机辅助呼吸时，气管套管与呼吸机接管连接要紧密，防止脱管使患者发生窒息。半小时内吸痰，观察有无出血。
2.2.2 吸痰管的选择 一般用一次性吸痰管，其硬度适中，过软易被负压吸扁而影响吸引，过硬则易损伤气管黏膜。吸痰管的外径应＞1/2气管导管内径，吸痰管过粗会影响患者通气，过细则吸痰不畅（小儿吸痰时选用小儿胃管效果较好）。
2.2.3 气管内套管的消毒 内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，如果选择一次性气管切开套管，可10~14d更换一次，如使用可更换套管，应每4h更换清洁消毒内套管一次，每次取出时间不超过30min (由于内套管易附着痰内纤维蛋白，形成硬块，使气管腔变小)，取出内套管时，应注意左手一定要按住外套管的托板，预防刺激呼吸道，安放内套管前将痰液吸净，并仔细检查内套管壁是否圆滑，边缘因磨损而变得锐利的内套管禁止使用，以防咳嗽、活动时造成出血。
2.3 气管切开的护理
进入病房要戴口罩、帽子，每日切口用碘酊、酒精消毒2遍，随时更换切口纱布，保持局部清洁干燥。
气管切开后，必须吸入相当体温并经过湿化的气体有利于气管净化，因此每15min给气管内滴无菌蒸馏水或0.45%盐水4~5滴，并给雾化吸入，每天2次，雾化时不要完全盖住切口。使用后的面罩、管道等要彻底消毒，湿化液24h更换一次。我们用0.45%生理盐水加庆大霉素16万u、氟美松5mg、a糜蛋白酶4000u行雾化吸入，每天2~3次，每次20min。在进行气管内滴药时，要注意注射器乳头及针拴应紧密连接，缓慢滴药，严防针头脱落入气管。
对于机械通气的患者，应开启湿化器，并及时更换和添加湿化液，湿化液选用灭菌蒸馏水，湿化液浓度控制在28~32℃。
2.4 吸痰
必要时吸痰,吸痰的刺激不但易损伤呼吸道黏膜，而且还会使分泌物增加，因此当患者咳嗽、气道内有痰时予以吸痰，防止呼吸困难、血氧饱和度下降。
严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套，气管内、口鼻管要分开，选择合适的一次性吸痰管，连续吸引时，每次均需要更换吸痰管。
为预防脑缺氧的发生，应在吸痰前后给予高流量吸氧1~2min，提高机体的氧储备［1］，防止机体出现严重缺氧、血压及颅内压升高，并给翻身拍背。
掌握正确的吸痰方法，禁止活塞式吸痰，吸痰时吸痰管插入深度应超过套管1~2cm，再上提0.5cm后开放负压吸痰，动作要轻柔、迅速，应边退边吸引，同时左右旋转，每次吸痰时间不可超过15s，以免引起气管痉挛而加重缺氧。定时为患者翻身拍背，保持呼吸道通畅 1~1.5h为患者拍背一次，拍背时手掌呈杯状自上而下，自边缘到中间扣拍，每次5~10min，同时嘱清醒患者咳嗽，使痰液咳出。
分泌物黏稠者，吸痰前向气道内注入3~5mL灭菌蒸馏水+5%SB等量配制液后再吸引，必要时可以重复2~3次，间隔时间不应少于3~5min，或采用气道冲洗法，即注入10~20mL生理盐水，然后行机械通气数个周期后立即吸引，气道冲洗时应严密监测患者的病情变化，对不能较好耐受缺氧者不宜采用。
吸痰过程中注意观察患者的生命体征、血氧饱和度的变化、痰液的颜色、量、气味，提示病情动态变化，必要时留痰液标本送检。如痰液黏稠，呈黄色，不易咳出，吸痰管常因负压大而塌陷，提示气道湿化不足，需加大气道滴药液量和次数；痰液为米汤或泡沫样，提示气道滴药过量〔2〕，要适量减少滴药量和次数。
2.5 加强口腔护理 保持口腔清洁，口腔护理2~4次/d，及时吸出口腔中分泌物，减少咽喉部分泌物漏入下呼吸道诱发肺内感染。鼻饲时先确定胃管在胃内后，方可进食。
2.6 保持病室清洁、空气清新 病室温度控制在23~26℃，相对湿度为50%~60%，净化室内空气，每天开窗通风2~3次，每日用紫外线消毒1~2次，每次30~60min，控制空气污染，以防交叉感染。
2.7 拔管 在病情许可的情况下尽早拔除管道，以减少感染机会。气管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免造成分泌物积聚而至肺部感染。拔管时采用间断赌塞的方法，使患者逐渐适应，直至完全堵塞3~5d后仍无呼吸困难时将套管拔出。
总之，对气管切开患者的护理，一定要做好呼吸道管理，加强责任心，严格无菌操作，准确完成每一次操作，减少医源性呼吸道感染，是救治患者、保证通气、改善预后的关键。
参考文献
1 刘桂娟.机械通气患者安全吸痰的护理〔J〕.齐鲁护理杂志，2004，10（5）：379-380.
