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摘要 目的：总结大面积烧伤患者并发应激性溃疡的预防和护理体会。方法：通过我院2007年3～2008年3月间收治的27例大面积烧伤患者，结合相关文献，总结大面积烧伤患者并发应激性溃疡的预防和护理体会。结果：27例大面积烧伤患者中，有4例并发应激性溃疡，通过有效的治疗和良好的护理，3例患者获得治愈，1例患者因并发败血症而死亡。结论：良好的护理质量在大面积烧伤并发应激性溃疡的防治中起着重要的作用。
应激性溃疡是大面积烧伤的常见的严重并发症之一，尤其是重度休克、延迟复苏、严重感染的患者，如未能得到及时预防和有效的治疗，可发生消化道大出血和穿孔，严重威胁患者的生命，甚至死亡。我科在2007年3月至2008年3月期间共收治27例大面积烧伤患者，其中并发应激性溃疡4例，通过有效的治疗和良好的护理，其中3例患者获得治愈。1例因合并败血症而死亡。现将这4例大面积烧伤并发应激性溃疡的防治和护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2007年3月至2008年3月间共收治27例大面积烧伤患者，其中并发应激性溃疡4例。4例大面积烧伤并发应激性溃疡的患者中，男性2例，女性2例；年龄：1岁～67岁，中位年龄45岁；烧伤分型：热液烫伤3例，火焰烧伤1例；发生时间：伤后2h～20d，平均56小时，其中伤后一周内2例，2周内2例；烧伤面积：烧伤面积在50％～69％的3例，70％～89％的1例，烧伤程度以深Ⅱ°、Ⅲ°为主。
1.2 诊断标准
本组27例病例均符合黎鳌烧伤学的诊断标准，属于重度 及特重度烧伤。本组应激性溃疡的临床诊断标准为：呕血或便血(包括黑便)；大便、呕吐物或胃内引流物隐血试验阳性，排除其它可解释的原因。
1.3 结果
所有病例全部都施行非手术治疗，其中3例患者获得治愈，1例因合并败血症而死亡。
2 预防和护理措施
注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适症状：注意观察大便颜色、呕吐物及胃内引流物，每次大便常规作隐血试验，若出现呕血、便血或隐血试验阳性(排除其它病变因素)，则提示患者并发应激性溃疡并出血，需进一步及时处理。
心理支持和常规镇静、止痛治疗，及时去除诱发应激性溃疡的精神因素：本组4例大面积烧伤并发应激性溃疡的息者中，除2例小儿外，另2例是因思想负担重、精神压力大的患者。如：担心住院费用不能承受，换药时疼痛，愈后毁容被别人看不起，被爱人抛弃，害怕自己生命无保障等等。针对这种情况，对于大面积烧伤患者，入院后我们十分重视患者的心理支持和止痛治疗。对于每一个大面积烧伤患者，我们有针对性的进行心理辅导，以解除患者及其家属的后顾之忧。与此同时，入院时及每次创面大换药前半小时我们都常规给予镇静、止痛药物，严重患者甚至还进行冬眠治疗，这明显减轻了患者的生理应激反应。
大面积烧伤患者伤后肌体各器官组织均受到一定程度的损伤，表皮及皮下组织损伤疼痛，大量蛋白质渗出，体液丢失，心跳呼吸加快，尿量减少或无尿，这也是导致出现应激性溃疡的重要因素。因此，对于大面积烧伤患者，及时、有效的液体复苏是防止应激性溃疡的重要一环。烧伤后应立即建立静脉补液通道，尤其是伤后3～4小时内要加快补液速度。一般可在3～4小时内输入第1个24小时输液总量的30％，液体复苏按国内通用公式计算，同时，注意晶胶体、水份的搭配输入，尽量维持成人每小时尿量达50～80ml，小儿每小时2ml・kg－1。对于入院时因延迟复苏出现休克的患者，争取在2～3小时内迅速纠正休克，待休克纠正后再行创面处理。
早期合理的进食可以有效预防大面积烧伤后应激性溃疡，与有关文献报道一致闭。在无明显恶心、呕吐、消化道出血等情况下，我们都尽早予以流汁饮食。而对于大面积烧伤处于休克期患者。我们指导并落实患者口服米汤、糖盐水、西瓜汁、橙汁、肉汤等，神志不清及行气管插管者则通过留置胃管置入，量不多，一般每次20～30ml，每次间隔2～3小时。但需要注意的是，应严禁患者因口渴而饮用大量白开水，若口渴难忍，可用棉签蘸水湿润嘴唇。待休克期过后，可适当增加饮食量和缩短进食时间，原则上强调给予高蛋白、高能量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶等。
对于大面积烧伤患者，我们主张早期预防性使用制酸剂。大面积烧伤患者常规使用西咪替丁，成人静脉用药剂量为400mg，加入糖水中稀释后静滴，每6小时给药一次，使用时间5～20天不等，也可根据病情改为口服给药。目前多数学者认为西咪替丁预防和治疗应激性溃疡并出血有肯定疗效，也有人认为雷尼替丁的作用比西咪替丁强4倍，对防治应激性溃疡并出血取得较为满意的效果。对于重症烧伤患者，也可考虑质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等作为一线药，用来预防应激性溃疡的发生。
尽早和有效的防治感染和加强创面处理对预防大面积烧伤患者应激性溃疡的发生也有一定的作用。大面积烧伤病人早期应选用有效的抗生素预防感染，同时加强创面处理，争取浅创面及时愈合，对深创面争取早期切削痂，去除坏死组织，自异体(异种)皮混合移植修复创面。
对于大面积烧伤患者，我们常规予以低流量吸氧。这有助于预防应激性溃疡。因为持续低流量吸氧能纠正组织缺氧，可明显减少患者的恶心、呕吐，其机制可能与充分供氧能减少区域性肠缺血有关。
当发生大面积烧伤并发应激性溃疡并出血时，应积极处理。①大面积烧伤伴应激性溃疡出血患者，应予以禁食，胃肠减压，引出胃内容物，对出血量大者可进行胃灌洗并注入含去甲肾上腺素的4℃的等渗盐水。②使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等。③加强全身抗感染治疗，同时静脉使用止血药，如立止血、巴曲亭等。④仅隐血试验阳性的患者，我们建议还是进食少量流汁，同时延长进食间隔时间，注意密切监测患者出血情况是否加重。
总之，对于大面积烧伤患者，我们可以通过严密观察病情变化，心理支持和常规止痛治疗，积极抗休克治疗，早期合理的饮食，制酸剂的预防性使用，常规低流量吸氧等综合性治疗和护理措施，来有效的防治应激性溃疡并出血的发生，从以上措施中我们也不难看出，良好的护理质量在大面积烧伤并发应激性溃疡的防治中起着重要的作用。
