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[摘要] 目的：总结吉林省四平市第一人民医院近10年来所治疗的心脏瓣膜替换术的手术方法及围手术期的处理经验。方法：通过分析在吉林省四平市第一人民医院接受心脏瓣膜替换术的328例患者的临床治疗效果。结果：328例风湿性心脏病患者均接受瓣膜替换术，其中单纯二尖瓣替换术206例，二尖瓣、主动脉瓣同时替换术122例，绝大部分患者同时行三尖瓣环缩，对于以二尖瓣关闭不全为主，左心室增大，二尖瓣环扩张者多采用保留二尖瓣后叶装置的术式，手术后绝大部分患者心功能得到很大改善，生活质量明显提高。结论：单纯二尖瓣替换术的患者术后死亡率为1.0%，双瓣替换术的术后死亡率为1.5%。心脏瓣膜病患者采用瓣膜替换术已是根治的最佳方法。
[关键词] 心脏瓣膜病；瓣膜替换术
[中图分类号]R654.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-158-02
自1997~2007年间共行心脏瓣膜替换术328例。其中单瓣206例，双瓣122例，心功能三级以上者占78%，病因绝大部分为风湿性心脏病，现将治疗体会总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
1997～2007年手术治疗的心脏瓣膜病328例。男性126例，女性202例。年龄29～74岁，平均52.3岁。病史时间3～35年。主要症状为活动后心悸、气短、胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或肺间质水肿等肺静脉高压的症状。其中10%的患者会继发右心衰竭，表现为右房压升高、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿或腹腔积液等。
1.2体格检查
主动脉瓣狭窄患者：心界向左侧扩大，心尖部可见抬举性搏动，可闻及收缩期主动脉瓣喷射性杂音，多在Ⅲ级以上。主动脉瓣关闭不全患者：脉压差大、水冲脉、主动脉瓣听诊区可闻及不同程度的舒张期杂音、二尖瓣狭窄患者在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音、触及舒张期震颤、第一心音常短促而亢进、在胸骨左缘3、4肋间可听到开瓣音。二尖瓣关闭不全患者心尖部可闻及收缩期杂音。
1.3影像学检查及心脏彩超检查
X线心脏三位相：二尖瓣狭窄患者左房扩大，右室和肺动脉影增大，肺野表现为不同程度的肺静脉高压，如透明度下降。二尖瓣关闭不全患者左房增大显著、左心耳突出、左室增大。主动脉瓣狭窄患者心脏呈靴形、主动脉结突出、左室增大。主动脉瓣关闭不全患者左室增大，可见肺静脉高压现象，升主动脉增粗。心脏彩超：风湿性心脏病患者主动脉瓣或二尖瓣叶增厚或变形，可见钙化或结节，瓣口狭窄。二尖瓣关闭不全患者可见腱索断裂、瓣叶穿孔或瓣叶脱垂等。心电图：电轴可左偏、左室肥大或劳损、房颤、或因左房扩大使p波增高或呈双峰样，即二尖瓣p波等。
1.4治疗方法
328例患者均行手术治疗，手术均在低温体外循环下进行。正中劈胸骨入路，常规建立体外循环，二尖瓣替换术者切开右房及房间隔，有左房血栓者清除血栓，切除病变瓣膜，以二尖瓣关闭不全为主的患者，保留二尖瓣后叶装置，否则切除整个二尖瓣，置入机械瓣用0/2普洛林进口滑线连续缝合于二尖瓣环上。主动脉瓣替换术者，于主动脉瓣交界上方2.0 cm处横行切开主动脉，切除病变瓣膜，切瓣时瓣叶基底部多留一些，置机械瓣单针间断缝合，用0/2缝线穿过瓣环及人工瓣缝合缘，每1/3周径置7～8个单线夹上蚊式钳，剪去缝针，将三组线拉紧并推送人工瓣入瓣床，打结后检查人工瓣开闭功能良好，冠状动脉口未受阻，心内彻底排气，开放升主动脉，逐渐停止体外循环，止血，置心包、纵隔引流管，关胸。
2 结果
328例手术后住院死亡6例，主要并发症有心内膜炎4例、心包积液2例，二次开胸4例、切口感染8例。
3 讨论
笔者体会对风湿性心脏病引起的心脏瓣膜疾病的患者，术前心功能的纠治，特别是心功能Ⅲ级以上的患者是十分必要的。需进行系统的内科治疗，给予充分的强心、利尿治疗，同时尽量调整心律失常，使左、右心功能尽量恢复，临床症状明显减轻，如肝大、腹腔积液、双下肢水肿明显减轻至消失，不能平卧睡眠者恢复等。手术死亡率与心功能有明显关系。对术前心功能的判断应是综合的，尤其注意心室的肥厚，扩张程度及射血分数[1]。单纯强调心胸比率是不确切的，如某些二尖瓣病变致巨大心房者，心胸比率达0.9，如左室功能较好，手术危险性不一定很大。
手术均采用正中劈胸骨入路。常规建立体外循环，上下腔及主动脉根部插管，右房、房间隔及主动脉根部切口。二尖瓣显露如不困难，则植瓣时均采用0/2 porlin线连续缝合。近年来对于二尖瓣关闭不全为主、左心室大，二尖瓣环扩张者采用保留装置的瓣膜替换术，手术方法是在切除瓣膜时，距瓣环0.2 cm处切除瓣叶，剪断前叶的腱索和乳头肌，折叠缝合于后叶上，置入机械瓣时将机械瓣环与后叶瓣缝合。此术式可以保护左心室功能，可防止术后左心室过度膨胀，提高右室射血分数，降低左室末径和舒张末径，减少术后并发症发生率和降低死亡率，现已对大部分患者采用了这种术式，保留二尖瓣装置是二尖瓣替换术的发展趋势[2]。主动脉瓣替换术，除非主动脉根部明显扩张，均采用间断褥式缝合法，每个冠窦缝合3针，所选机械瓣如为单叶瓣，在二尖瓣置换术中则大口方向朝向前叶瓣，机械瓣直径应尽量选择偏大号为原则。
术中心脏保护措施的逐步改善对降低手术风险也很重要，早年采用冷晶体高钾停跳液灌注，近4年来采用4∶1温血高钾灌注对于心功能Ⅲ级以上的患者，能较好的保护心肌收缩力，降低术后低心排的发生[3]。对心肌阻断时间长的患者，心包内置碎冰屑使心表降温,降低心肌耗氧量，尽量缩短主动脉阻断时间。另外，笔者近年来都采用了膜式氧合器，主要优点是使微气栓的发生率显著降低，与早年使用的鼓泡式氧合器相比，膜式氧合器比最新一代的鼓泡式氧合器也会产生较多的气栓，而且在动脉通路使用40 μm的滤器也不可能完全滤降。
心脏瓣膜替换术患者的麻醉应做到以下两点：①首先必须了解患者的心瓣膜的解剖病变和由此产生的血流动力学损害，再了解心功能代偿作出的反应，即由于心室和心房负荷的明显变化，发生心室肥厚和(或)扩张，以及心室顺应性及肺血流量和分布的变化。②根据上述病理生理学变化，尽可能选择适当的麻醉药和方法，小心用药，既要为患者创造良好的麻醉和手术条件，又要保持循环稳定。
由于采用了保留二尖瓣装置的手术方式，术后正性肌力药物用量逐渐减少，常规应用硝酸甘油，多巴胺及多巴酚丁胺、术后充分给入。辅助呼吸时间对心功能恢复十分重要，患者带呼吸机时要充分镇静，本组患者人工辅助呼吸时间为单瓣12 h左右，双瓣18~24 h；另外还注意加强患者围手术期综合性心肌保护措施，例如麻醉前的精神紧张与心律失常，麻醉后的血压波动，以及并行循环期间的心脏扩张，以及术后血氧的检测。对于合并三尖瓣关闭不全的患者，多采用三尖瓣环缩成形术，对术后患者的心功能改善起到了很好的作用。
术后并发症的处理，笔者遇到了4例术后引流量多，经观察3 h以上出血量超过700 ml，及时采用了二次开胸止血，术后心内膜炎采用联合抗生素治疗，因冠状动脉弥漫性狭窄，心肌跳动无力死亡一例。
以上是笔者经过10年的临床治疗体会，随着经验的丰富和诊疗水平的不断提高，对心脏瓣膜患者的治疗会越来越完善。
[参考文献]
[1]刘宁,李鹏.心脏瓣膜置换术427例疗效分析[J].中国实用医刊,2008,35(18):17-18
[2]徐铁铮,周珉,朱海宏,等.心脏瓣膜置换术后行外科手术的临床观察[J]. 中华全科医师杂志,2007,6(3):147-149.
[3]张德奎,魏淑贞,张书海,等.心脏瓣膜替换术后围术期室性心律失常因素探讨及防治研究[J].中国医师进修杂志,2006,29(23):31-33.
(收稿日期：2009-03-13)
