【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
摘 要 目的：观察切开复位锁定加压接骨钢板（LCP）治疗涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折的总体疗效。方法：对17例涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折患者均采用掌侧切口，切开复位锁定接骨钢板治疗。结果：所有患者的桡骨远端骨折均骨性愈合，术后按照Green和O"Brien评分，其中优14例，良3例。结论：切开复位锁定加压接骨钢板（LCP）是治疗涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折的理想方法。
关键词 桡骨远端粉碎性骨折；锁定加压接骨钢板；手术治疗
桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，骨折常以涉及关节面、粉碎、移位明显、不稳定为特点。临床上不涉及关节面的简单的桡骨远端骨折采用闭合复位、石膏外固定往往可以获得满意的疗效，但是涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折手法复位往往难以恢复良好的关节面形态。既往研究证明桡骨远端关节存在2mm的间隙或者关节面塌陷超过2mm时，易影响腕关节功能并导致骨性关节炎的发生[1]。据此，国内外许多学者对于桡骨远端涉及关节面的粉碎性骨折均提倡手术治疗，予以切开复位内固定[2-4]。我院自2007年7月至2008年3月应用锁定加压接骨钢板（LCP）治疗粉碎性桡骨远端骨折共17例，总体效果良好，现报告如下：
1一般资料
自2007年7月至2008年3月，共17例粉碎性桡骨远端骨折涉及桡腕关节面的患者接受切开复位桡骨远端锁定加压钢板内固定治疗。其中男性7例，女性10例，年龄最小27岁，最大76岁，平均56岁。交通事故伤6例，跌倒外伤11例。按照AO/ASIF骨折分型：C2型8例，C3型9例。其中2例为开放伤（Gustillo I），其余15例均为闭合伤。其中4例经手法复位失败后入院手术。
2方法
所有病例均采用掌侧切口。手术于桡骨远端掌侧做纵行皮肤切口，长约5cm，于桡侧腕屈肌和拇长屈肌腱的尺侧分离，将正中神经牵向尺侧，切断旋前方肌的桡侧止点，暴露骨折断端。先恢复桡腕关节面，可用一枚克氏针固定关节面，注意恢复桡骨远端的掌倾角和尺倾角，再恢复桡骨的长度。直视下复位骨折端后置入适当长度的锁定接骨钢板，在定位器引导下用2~3枚锁定螺钉固定骨折远端，骨折近段可用普通螺钉或者锁定螺钉固定。术中如发现有明显的骨质缺损，可以置入自体髂骨或人工骨、同种异体骨等。本组所有病例均对三角纤维软骨不做常规探查。
术后根据术中观察骨折断端的稳定程度，决定是否使用外固定。本组17例病例中仅3例采用了术后石膏托外固定。不使用外固定者，术后第三天开始指导功能锻炼，以健侧手辅助活动患腕关节，并在1~2周内由患腕的被动活动逐渐演变为主动活动。3例使用外固定的患者，固定患腕2周后拆除石膏托，并开始功能锻炼，锻炼方法同不用外固定病例。
3结果
术后所有患者切口均I期愈合，未出现切口感染病例。无一例出现正中神经损伤，无一例发生肌腱断裂。17例病人均获得随访，随访时间6~12月，平均9.3个月。至最近一次随访，所有患者均获得骨折临床愈合。X片提示：各骨折对位对线良好，桡骨远端掌倾角5°~15°，平均10°，尺偏角15°~25°，平均21°，桡骨无桡偏畸形，无轴向短缩。按照Green和O"Brien评分，其中优14例，良3例。
4讨论
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，由于大多具有骨质疏松的病理基础，骨质量的降低导致骨强度的减弱，因此，较低能量的损伤即可导致桡骨远端的粉碎骨折。既往闭合复位结合石膏或者小夹板外固定是治疗桡骨远端骨折的经典方法，对于未累及关节面的骨折或部分简单累及关节面的骨折，往往可以获得满意的疗效。但是由于闭合复位时需要骨折端能提供复位时的力臂支撑，另外，腕关节背侧韧带较为薄弱，且是横向走行，除非骨折较大，否则难以经牵引使背侧骨折块复位，因此对于相当一部分的涉及关节面的粉碎性骨折，手法闭合复位难以恢复桡骨远端的解剖学形态，单纯的外固定支架治疗掌倾角常常不能够恢复[5]，难以获得良好的关节面完整性。以往采用撬拨复位多枚克氏针内固定，传统T型钢板固定等方式治疗桡骨远端骨折时，对于涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折常因固定的稳定性不够，导致内固定松动、螺钉从桡骨远端关节面切割和桡骨复位长度的丢失，影响手术疗效[6]。Schopp A等[7]认为普通T形钢板对于桡骨远端关节面不平整、碎裂严重者，无法维持稳定固定。
手术入路的选择也是我们重点考虑的因素之一。桡骨远端骨折切开复位内固定术见诸报道的手术入路包括背侧入路、掌侧入路和掌背侧联合入路。背侧入路切开复位内固定时，对伸肌腱及软组织的干扰比较大，有时甚至需要切除Lister结节[8]。另外，拇长伸肌腱可因受到背侧钢板、螺钉的激惹而磨损。掌侧入路自掌侧进入，不显露正中神经及桡动脉，可有效防止其医源性损伤，术中损伤相对较小，不影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构。桡骨远端的掌侧比较平坦，有足够的空间容纳内固定，加之旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉的激惹、磨损的屏障。即使暴力来自掌侧，盛加根等[9]认为切开复位也应以掌侧入路为好。在本组病例中，我们均采用掌侧入路，所有病例均未出现正中神经损伤和肌腱激惹等症状。
锁定加压钢板是今年来发展起来的一种自锁性钢板，它通过螺钉头和钢板上钉孔内增加螺纹使螺钉和钢板间达到锁定的原理，使钢板、骨通过通过螺钉的角稳定组成的稳定的框架机构，成为一个完整的力学支架体系。基于此理论手术操作时不要求钢板与桡骨远端掌侧骨面非常服贴，因此操作简单且更好的保护了骨折块血运，有利于骨折愈合。非锁定钢板因其强度低、不能支持早期功能锻炼、螺钉双皮质固定可能诱发肌腱磨损等[10]限制，受到质疑。LCP不要求双皮质固定，仅单皮质就可以提供良好的固定效果。Leung等[11]的研究指出，用LCP固定后的桡骨远端骨折在轴向载荷的传导上与完整的桡骨无统计学差异。因此，术后患者即可获得了桡骨远端的力学稳定，可早期进行相关的功能锻炼，提高了手术效果。
综合以上分析，我们认为，对于涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折既往的非手术方法或普通的接骨钢板存在这复位不完全，术后支持力不够，不能早期功能锻炼，局部软组织刺激等不足，LCP钢板则在处理这些缺陷上有明显的优势。因此，LCP钢板是治疗桡骨远端骨折的理想选择。
参考文献
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