【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
[摘要] 目的 探讨持续质量改进在安全有效化疗药输注中的应用。方法 成立持续质量改进小组，分析存在问题，制定及实施质量改进措施，规范化疗药使用管理制度，强化护士对应用化疗药的责任意识和风险意识。结果 输注化疗药采取最佳的输注速度、输注顺序、输注时辰，从而降低护理风险发生率，降低患者化疗不良反应发生率，提高肿瘤患者的生活质量，使患者满意。结论 持续质量改进在安全有效化疗药输注中疗效较好，值得推广。
[关键词] 静脉化疗；管理；持续质量改进
[中图分类号] R453 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）36-114-03
Application of Continuous Quality Improvement in Safe and Effective Chemotherapeutics Infusion
PAN Aijun
Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital，Ningbo 315040， China
[Abstract] Objective To discuss application of continuous quality improvement in safe and effective chemotherapeutics infusion. Methods A group of continuous quality improvement was established to analyze the problem existed，by which measures of quality improvement were formulated and implemented while management rules of chemotherapy medication were standardized. Nurses′responsible and risking senses were enhanced in application of medication chemotherapy. Results Chemotherapeutics infusion should adopt topgallant speed in reasonable sequence at suitable time point in order that the risking probability in nursing and the adverse reaction probability in the patients during chemotherapy could be reduced. It was helpful for the patients with tumors to improve their living quality and to be more satisfied. Conclusion Curazive effect of continualls qualiby improvement in safe and effative chemotherapentics infusion is good, and is worthy in clinical widely.
[Key words] Venous transfusion；Management；Continuous quality improvement
恶性肿瘤是目前威胁人类健康的第一大杀手，我国每年癌症发病人数呈逐年上升趋势。静脉输注化疗药物是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但化疗在治疗疾病的同时，不仅对病人产生了很多毒副作用，也使护理工作的风险大大提高。在肿瘤治疗尚未取得突破性进展的今天，如何运用有效的管理手段安全输注化疗药物、提高治疗效果、尽可能地减轻化疗不良反应、提高肿瘤患者的生活质量，已成为肿瘤专业人员不断探索的重要问题。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是指在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的一种质量管理方法[1]。2011年1～6月，本院对静脉输注化疗药物实施CQI，效果较好，现报道如下。
1 临床资料
科室护理人员11人均为女性；年龄25～42岁，护龄3～23年；其中副主任护师2人，主管护师4人，护师3人，护士2人。收住的恶性肿瘤患者以鼻咽癌、口腔癌、食道癌、肺癌、乳腺癌、肠癌等为主；化疗药物以紫杉醇（PTX）、多西他赛、伊立替康（CPT-11）、依托泊苷（VP-16）、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他滨、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、奥沙利铂（L-OHP）为主。2010年7～12月，对346例化疗患者未采用CQI管理；2010年12月积极准备，2011年1～6月，对313例化疗患者采用CQI管理（已除去76例CQI前延续的周期化疗病人）。以上病人均包括同步放化疗病人。
2 CQI方法
科室护理人员11人、科主任、各医疗组组长3人组成CQI小组，护士长负总责。
2.1 查找问题
收集2010年7～12月346例患者化疗过程中存在的问题，主要有患者静脉穿刺困难、化疗药外渗、静脉炎、静脉栓塞时有发生；化疗药输注速度控制不佳（包括不匀速、过快、过慢），特别是输注2小时以上的化疗药；联合化疗时用药顺序安排随意；化疗间隔冲管液选择未考虑化疗药溶媒因素；未了解化疗药的输注时相并执行时辰化疗；发生3例过敏性休克致科内护理投诉1例。
2.2 原因分析
科室化疗药使用管理制度不完善；护士化疗药药理知识掌握不全、技术水平低；护士化疗风险意识匮乏；药物宣教不到位；化疗药输注中观察巡视不够；患者体位改变、患者擅自调节滴速、机械折管、调节开关失灵等原因致化疗药输注速度控制不佳。
2.3 制定及实施质量改进措施
2.3.1 加强全科护士的化疗风险意识，完善科室化疗药使用管理制度 （1）采取多种形式强化护士工作责任心，结合科室及院内的安全警示事件加强全科护士的安全教育，使之知晓静脉化疗药物是易造成患者伤害的高警讯药物[2]，是临床上一个高风险的治疗手段，护士在整个治疗过程中责任重大；应知晓及时发现化疗药输注中的安全隐患和主动采取防范措施的必要性。（2）完善科室化疗药使用管理制度：①发疱类化疗药禁止周围静脉输入；②护生不得单独输注化疗药；③科室推广PICC和深静脉置管，由责任护士、医疗组长落实把关，一旦治疗方案确定，尽量在放化疗前行PICC置管，PICC置管患者周期化疗前常规胸片定位以确定导管有无移位，对于选择外周静脉化疗的病人落实告之签字；④根据不同化疗药规定巡视时间：如易致过敏反应的药物输注的前15分钟密切观察，一般输注2小时以下的化疗药每半小时巡视一次，输注2小时以上的化疗药每小时巡视一次；⑤外周静脉化疗均采用静脉留置针，当天化疗结束后拔除，禁止在同一条血管反复穿刺；⑥对于外周静脉留置针化疗的病人，责任护士连续观察、评估穿刺部位10天，避免迟发性反应所造成的严重损伤；⑦定期对出院的化疗病人进行电话随访登记，及时了解化疗后的反应及血常规复查情况；⑧根据用药情况，进行多种形式的健康宣教，包括化疗前、中、后，如在巡视时加强护患沟通，耐心倾听病人的主诉，并对患者进行饮食、休息与活动、自我防护方面的宣教；⑨制订化疗药输注质控要点，护士长、科输液质控员督查，与绩效挂钩。
2.3.2 加强对科室护士进行化疗专科知识和操作技能的考核培训 （1）我科将每一种化疗药物的说明书装订成册，整理出各种药物一览表，放置在治疗室墙上，便于操作时核对，利用每天的晨会及每月的科会，组织全科护士学习化疗药物的说明书、静脉化疗的新进展、PICC并发症的预防及处理、中心静脉置管的规范维护方法，维护操作考核3次合格后方可单独执行；（2）每人考核通过关于静脉炎、化疗药外渗的预防措施及观察处理方法；（3）归纳学习科室常用化疗药中可致过敏反应的药物，包括紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、吉西他滨、铂类，掌握过敏反应临床表现及抢救措施；（4）虽然我科化疗药由配置中心统一正确配置，但鉴于不同药物选择不同的溶媒溶解对保持药物的稳定性、酸碱度和降低毒副作用有着明显的影响，仍要求护士正确掌握不同化疗药需选择不同的溶媒，以正确安排化疗药前后所输注的液体，如卡铂、奥沙利铂需用5%GS做溶媒，输注前后需用5%GS冲管；足叶乙甙与葡萄糖液混合会产生细微沉淀，需用生理盐水溶解；顺铂用生理盐水稀释和水化可通过高氯化物抑制顺铂在肾小管水解，达到保护肾脏降低毒性的目的，因此，足叶乙甙、顺铂输注前后需用0.9%NS冲管。（5）全面查阅资料并请临床药师把关，明确科室常用化疗药物的输注顺序、输注时相。
2.3.3 加强用药宣教 在侧重饮食、饮水、休息、活动、静脉保护等宣教的基础上，化疗前向患者说明药物不良反应特别是在化疗药物输注过程中患者可能出现的即刻反应（即指用药一天内出现的反应），主要以过敏性休克、心律不齐、体位性低血压、注射部位疼痛、化疗药外渗等为主[3]，树立风险共担意识，告知患者擅自加快输液速度的严重后果，指导患者自我观察输液情况，一旦出现心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、穿刺处疼痛等症，立即关闭输液器，通知护士及时处理；对于语言沟通障碍、老年或意识欠清的患者要给予重点关注；一些神经毒性药物如VP-16、DDP等可引起体位性低血压，如同时与镇静药配伍，体位性低血压发生率较高，在药物治疗前应作好健康宣教，如需卧床休息、起床不可过急、缓慢改变体位、特别是入厕时最好有人陪同以免发生意外等。
2.3.4 控制化疗药物输注速度 不同药物其刺激性强弱、作用机制、动力学原理不同，选择不同给药速度对降低毒副作用、提高疗效有着重要影响[4]，因此临床工作中应根据不同药物的输注时间要求，准确、稳定注药，以有效杀灭肿瘤细胞，减少肿瘤耐药细胞的产生。我科应用TOP-3300输液泵（约10cm×15cm×20cm），有效控制化疗药输注速度，每一输液泵配置一个可安全放置的特制输液小推车（平面20cm×25cm），有固定输液杆，患者化疗药输注期间可推着小推车在病房自由活动；对应用LV/5-FU+L-OHP（FOLFOX方案）的化疗患者，5-FU加入百特一次性医用化疗泵中匀速输注48h，便于携带，患者更舒适。CQI前科内发生输注紫杉醇过敏1例，奥沙利铂过敏2例，因此对可致过敏反应的药物除常规预防用药外，输注的前15分钟严格控制输液速度，一般每分钟10滴左右。国内研究资料也显示，首次出现过敏反应的中位时间为接受奥沙利铂化疗的第5周期（第1～8周期），出现过敏反应时奥沙利铂的累积剂量为400～1600mg（中位剂量为1200mg）[5]，因此对前两次输注奥沙利铂无反应的患者后几次输注时，仍应严格控制输液速度，严密观察。
2.3.5 规范化疗药及化疗辅助用药的输注顺序 （1）肿瘤患者化疗时，常常需采用两种或两种以上的药物联合应用，合理安排用药顺序，可以确保患者在使用相同治疗方案时收获更为有效、低毒的治疗效果。通常情况下，化疗药物序贯应用是较为合理的，有效的周期非特异性药物常可使G0期（静止期）细胞进入增殖周期，为周期特异性药物创造发挥作用的条件[6]。但同一种药物与不同药物联合应用时，先后顺序也不尽相同。例如吉西他滨与顺铂联合应用时，通常要求在第1天吉西他滨后给予顺铂静脉滴注；而欧洲一组4种给药方法治疗非小细胞肺癌的结果提示，卡铂给药后4小时再给予吉西他滨疗效最好[7]。而紫杉类与顺铂联合使用时，应先用紫杉再用顺铂，因先给顺铂可降低紫杉类的清除率产生更为严重的骨髓抑制[8]。病人同时使用几种非顺序依赖性药物，应先给对组织刺激性强的药物，因为治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定，引起的不良刺激小。（2）梁彩明等[9]观察输液顺序对癌症患者化疗反应的影响发现，观察组的输液顺序：生脉组输液→顺铂组输液→5%碳酸氢钠组输液，与对照组相比，能明显减轻癌症患者化疗反应，提高患者生存质量。鉴于此，科内合理安排化疗辅助用药的输注顺序，先输注舒血宁、参麦等扩血管，改善微循环，提高机体免疫力作用的药物，化疗前半小时应用止吐、护胃药，化疗前一刻钟输注还原谷胱甘肽，一般在顺铂前输注（动物实验表明，谷胱甘肽能降低顺铂所致的肾功能异常和神经毒性[10]），顺铂后输注碳酸氢钠或甘露醇。
2.3.6 执行时辰化疗 （1）在充分查阅资料的前提下，在科主任、医疗小组长、临床药师的支持下，结合我科临床实际，尽可能采用疗效最高而毒性最低的时间点给药，并建立专门的治疗记录本，以便更明确地交接班；（2）用药前充分向患者介绍时辰化疗的科学性和优越性，让患者在思想上树立战胜疾病、积极配合的信心，消除认为时辰化疗会导致生活规律紊乱的错误认识，并采取有效措施以确保患者充足的睡眠。（3）周晓芳等[11]抗肿瘤药物的时辰药理学与临床应用中综述有时辰规律的常用肿瘤药物如下：5-FU从22：00～10：00连续12h静注正弦曲线形式时辰给药，给药高峰在凌晨4时，表现出明显优越的血药浓度分布，且毒副反应明显降低；下午16∶00～20∶00输注DDP，耐受性更好，毒性更低；L-OHP高峰输注时间为16：00；CPT-11上午5:00给药耐受性最佳；PTX在凌晨4：00给药可获最佳抗瘤效果。（4）我科实施的时辰化疗方案如下：参照龚奎玉等[12]采用TP方案时辰化疗治疗晚期非小细胞肺癌，PTX在凌晨3：00～6：00输注，DDP 15：30～18：30输注，同方案用于鼻咽癌、晚期食管癌；参照隋振忠等[13]DF方案时辰化疗联合放疗治疗晚期贲门癌，DDP15：30～18：30输注，5-FU22：00～10：00输注，同方案用于鼻咽癌；参照游云华等[14]口腔颌面部鳞癌CFC方案时辰化疗近期疗效及毒副作用观察，CBP16：00～18：00输注，CF20：00～22：00输注，5-FU22：00～10：00输注；参照王建华[15]非小细胞肺癌术后吉西他滨联合紫杉醇时辰化疗疗效分析，吉西他滨3：00～3：30输注，PTX 4：00～7：00输注；参照别俊等[16]多西他赛联合顺铂时辰化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究，多西他赛4：00～5：00输注，DDP15：30～18：30输注；参照别俊等[17]伊立替康联合顺铂治疗复发或进展小细胞肺癌60例临床研究，伊立替康4：30～6：00输注，DDP15：30～18：30输注。上述参照的时辰化疗方案结论均为疗效优于常规化疗，不良反应小于常规化疗。另外，郭丽等[18]抗肿瘤药时辰药理学研究现状提及对肺癌患者静脉注射依托泊苷，用药的血药浓度在9：00时要显著高于21：00，鉴于此，我科常用的治疗小细胞肺癌的EP方案，依托泊苷8：30～10：00输注，DDP同上。
2.4 统计学处理
SPSS18.0统计软件进行数据处理，采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
3 结果
2010年下半年平均护理满意度97%，2011年上半年平均护理满意度高达99.6%，无过敏性休克、体位性低血压等即刻反应发生，无护理投诉。
3.1 CQI前后患者化疗期间护理风险发生情况
见表1。
3.2 CQI前后患者化疗不良反应发生率比较
见表2。
4 讨论
CQI是在原有质量基础上不断完善的管理过程，使护理质量管理处于一个良性循环的轨迹中。实施CQI后，强化了护理工作中的细节管理，增强了护士对应用化疗药的责任意识和风险意识，使科室化疗患者的中心静脉置管率由CQI前的41.9%提升至CQI后的84.7%，加强了用药宣教和输液巡视，有效规避化疗风险，减少了患者的痛苦，获得较高的护理满意度。医护人员不断学习化疗药相关知识，知晓化疗药适宜的溶媒、采取最佳的输注速度、输注顺序和输注时辰，对提高化疗药物疗效、降低毒性反应、改善肿瘤患者的生存质量具有重大意义。本文中，CQI实施后，患者化疗期间化疗药外渗、静脉炎、静脉栓塞的发生率显著低于CQI实施前的发生率；患者白细胞下降、血色素下降、血小板下降、恶心呕吐等化疗不良反应发生率显著低于CQI实施前的发生率。
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（收稿日期：2011-09-27）
