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【摘要】 目的 探讨老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床诊治措施。方法 回顾分析80例患者的临床资料。结果 80例患者中，治愈72例,其中带T管出院9例，死亡8例,死因为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例,多器官功能衰竭6例。结论 掌握手术时间,早期手术探查,术中根据具体情况采用有效的手术方式,才能最大限度地降低病死率,减少并发症，改善预后。�
【关键词】
急性梗阻性化脓性胆管炎；诊断；治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis,AOSC)病情进展迅速、并发症多、病死率高。临床主要表现为右上腹疼痛,寒战高热,黄疸,低血压和精神异常，常需急诊手术。现回顾分析我科自2007年6月至2010年10月收治的80例AOSC患者的临床资料，总结分析如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组80例均为我科2007年6月至2010年10月收治的住院患者，其中男51例,女29例;年龄50~79岁;病程5~12 d,体温39℃以上,有黄疸,右上腹疼痛,右上腹肌紧张,有压痛及反跳痛。白细胞12.5×10�9/L以上,嗜中性粒细胞0.85以上，ALP>115U/L,CB>7.1 mmol/L，B超检查有胆囊增大、积液、壁厚,胆总管扩张,72例有胆管结石；既往有胆管结石病史31例、胆囊炎10例、梗阻性黄疸5例、胆管手术史14例。并存慢性内科疾病49例：高血压32例、糖尿病5例、慢性支气管炎肺气肿3例、冠心病6例、心律失常3例；诊断标准：有胆道疾病发作史和胆道手术史。Reynolds五联征,即右上腹腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现。体温持续39°C以上,WBC>20×10�9/L。B超检查胆道有梗阻,肝内外胆管有扩张。�
1.2 治疗与转归 本组患者经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗,手术时间为入院后3~6 h内；本组均在术中发现胆总管扩张,肝充血肿大,切开胆总管均有脓性胆汁涌出；根据梗阻原因不同,行胆总管切开取石、T型管引流、胆囊切除术69例;经肝取石并置管引流4例;胆总管切开取除蛔虫、T型管引流、胆囊切除术4例;胆总管探查、胆肠吻合术3例；80例患者中，治愈72例,其中带T管出院9例，死亡8例,死因为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例,多器官功能衰竭6例。�
2 讨论�
2.1 临床特点 老年人AOSC临床表现不典型,病情危重,感染性休克发生率高,死亡率高；老年患者由于机体生理机能衰退,各器官功能及应急能力下降,临床症状不典型，患者反应较差,腹壁肌肉松弛，部分患者到出现黄疸症状才给予确诊,已错过最佳治疗时机；因此高龄患者即使不具备Char-cot三联症,也不能排除此病的可能；另外，老年患者基础疾病较多，基础疾病给临床诊断带来困难；术后并发症多,易出现休克及脏器功能不全。�
2.2 临床诊治 针对不同患者的病情选择手术时间：对于已确诊为AOSC的患者,如出现持续腹痛、持续高热,保守治疗病情无明显好转或加重,应在出现休克或精神症状之前采取手术治疗,即使是老年患者,年龄也不应成为手术禁忌的指标,越早治疗疗效越好;已经出现休克的患者不应急于手术,先给予抗休克治疗,支持治疗等术前准备是手术安全的保证;对于有反复多次胆道手术史,合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎肺气肿等疾病的,不应过分强调术前准备,过多进行术前检查,结果丧失手术时机,导致病情恶化乃至死亡。手术应以简单、准确、快速、有效为原则,尽可能快地解除梗阻,尽量减少麻醉和手术带来的对机体的打击，不能为了追求手术的完美而延长手术时间，不必过分追求手术的彻底，患者度过急性期后,必要时再择期进行手术治疗，以降低并发症的发生,增加手术的彻底性。�
2.3 死亡原因及预防 老年患者心、肝、肾等器官功能下降,代偿机能明显降低,又合并各种慢性疾病,并发症发生率极高；在正常情况下,肝脏分泌的胆汁几乎不含细菌,当各种原因引起胆总管发生阻塞时,如胆总管结石、蛔虫、肿瘤或发育畸形等引起胆汁排泄障碍,胆汁长时间瘀滞,导致胆管内压力增高,黏膜表面细胞变性坏死,此时由血液感染而来的病原菌开始繁殖,故发生胆总管内化脓性感染。随着病情进展,细菌产生的毒素不断地经肝窦进入血液循环,从而并发败血症和中毒性休克,最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡；因此，对老年疾病应有充分的诊识及重视；临床医师要在术前与患者及家人充分的沟通,告知患者手术治疗是治疗的有效手段,但手术有可能不彻底,也可能出现再次手术的情况。�
2.4 围术期的处理 AOSC的基本病理变化是胆道梗阻-胆道感染,在此基础上形成恶性循环,可导致败血症、内毒素血症、高胆红素血症和胆道迷走神经反射等多种机制,导致肝、心、肺、肾、脑等多器官损伤,是病死率高的主要原因。因此在使用抗生素并大量补液的同时,早期使用血管活性药物,短期内使用大剂量激素、纠酸、给氧、利尿,术中加强监测，术后营养支持及保肝护肝药物的应用可保护脏器功能,延缓及预防肝衰竭的发生。总之,掌握手术时间,早期手术探查,术中根据具体情况采用有效的手术方式,才能最大限度地降低病死率,减少并发症，改善预后。�
参 考 文 献�
［1］ 朱平仔.48例老年重症胆管炎临床分析.肝胆胰外科杂志,2007,19(1):51-52.�
［2］ 汪心同.老年急性梗阻性化脓性胆管炎临床诊治分析.中国实用医药,2010,(19).�
［3］ 杨正才.急性梗阻性化脓性胆管炎治疗观察.实用中医药杂志，2010，26(8):571.�
［4］ 刘新.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)57例治疗体会.中国社区医师，2010:14-69.
