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【摘要】 研究探讨CT引导下椎间盘造影对诊断椎间盘源性下腰痛的临床价值,为临床对椎间盘源性腰痛的诊断、治疗提供指导作用。方法：17例急慢性下腰痛且无椎间盘突出的病人,行CT引导下腰椎间盘造影检查,询问造影时,病人是否复制出原有腰痛,同时分析造影后CT片,对纤维环破裂程度进行分级，并对椎间盘造影复制出原有腰痛、纤维环破裂程度3级以上的病人，行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。结果: 17例病人中的51个造影的腰椎间盘中,23个腰椎间盘诱发出原有腰痛，呈现2级以上的纤维环破裂的椎间盘19个。同时对其中的既复制出原有腰痛，且纤维环破裂在3级以上的11例病人12个椎间盘行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。术后随访观察：病人腰痛症状全部消失。结论: CT引导下椎间盘造影对椎间盘源性下腰痛的诊断具有较高的敏感性，同时椎间盘源性下腰痛病人的手术治疗确定病变部位有指导作用。
【关键词】 椎间盘造影；椎间盘源性下腰痛；诊断；治疗
椎间盘源性下腰痛(Discogenic low back pain)是指由于椎间盘内在自身结构的退变刺激了椎间盘内疼痛感受器而引起下腰痛。椎间盘源性腰腿痛的典型症状是腰部中线区域疼痛,为非放射性牵涉痛,涉及的部位通常有腰部、臀部、大腿外方,一般位于膝关节以上“有些患者伴有腿痛,但疼痛性质不明确,多主诉为臀部或下肢的沉重感或下坠感,疼痛区域缺乏典型的神经分布特点”，患者长距离行走或久坐后症状加重,卧位休息后常不能立刻缓解,查体时棘突部位有深压痛,棘突旁压痛不明显,多无神经根损害的阳性体征"。由于椎间盘源性腰痛客观体征少,又缺乏特异性物理检查和辅助检查。为此对此病作出正确地定性、定位诊断，是治疗的关键。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2007年11月－至今，我科共诊治椎间盘源性下腰痛病人17例。16例为慢性腰痛，（腰痛时间均≥6个月），1例为急性外伤后腰痛。其中症状严重的11例病人12个椎间盘行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。所有病人均经CT或MRI、腰椎动力片检查，排除椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎骨质疏松等引起的腰痛。男性11例，女性6例，最大年龄76岁，最小年龄20岁，平均39.7岁。
1.2 检查仪器和方法 所有病例均行CT引导下椎间盘造影检查。椎间盘造影采取侧方入路或后正中入路。侧方入路适用于L1~S1椎间盘，后正中入路适用于部分因髂骨阻挡，侧方入路穿刺困难的L5/S1，造影剂选用碘海醇（10ml/支,300mg I／ml）。使用 GE8层螺旋 CT 机。首先患者俯卧于CT扫描床上，常规扫描L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘，CT后处理工作站上确定穿刺椎间盘的路径、深度、角度，做出皮肤穿刺点标记。常规消毒、铺巾，局麻下将22G穿刺针刺入目标椎间盘中心。（CT检查证实）。然后缓慢注入造影剂0.2－3.5ml，平均1.3ml，根据注入造影剂时的压力的高低、注射的过程中询问病人是否有与平时相同或者类似的疼痛、以及通过造影后CT扫描，确认椎间盘纤维环破裂的程度，三方面综合分析来诊断椎间盘源性的腰痛以及确定引起腰痛的椎间盘。
2 结果
17例病人51个椎间盘造影检查，根据Dallas对椎间盘损伤纤维环撕裂程度,将纤维环破裂程度共分4级分型，0级定义造影剂完全在正常髓核内,1级为造影剂沿着裂隙流入内纤维环,2级为造影剂流入外纤维环,3 级为造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔。0级和1级为正常,2级和3级表示纤维环撕裂。
17例病人中 纤维环2级及以上破裂的椎间盘23个，注射造影剂时压力较低，均不同程度复制出原有腰痛。椎间盘纤维环破裂程度越重，注射造影剂时压力越低，诱发腰痛越明显。通过对纤维环破裂3级的11例病人12个椎间盘行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。术后随访观察，所有病人腰痛均消失。
3 讨论
3.1 椎间盘源性下腰痛的机理 椎间盘源性腰痛的发病机制现在还没有研究得很清楚。目前认为，在腰椎间盘的纤维环表面也有神经末稍的分布。因此腰椎间盘退变、变性后，其纤维环相互分离形成裂隙或断裂后，可以刺激分布在腰椎间盘的纤维环表面的神经末稍，引起腰痛。
3.2 CT引导下椎间盘造影检查（CTD）诱发疼痛的机制 Zucherman 等认为,CTD 检查时疼痛的重现与对比剂溢出椎间盘破口,在椎间盘和神经根之间扩散,再次触发化学性炎症有关。也有人认为疼痛是椎间盘造影过程中,机械压力和生物化学刺激共同作用的结果[1]。分析本组23个阳性椎间盘的造影结果, 笔者认为当椎间盘纤维环破裂在1－2级时,疼痛主要由机械性压力作用所致, 随着注入造影剂的量的增加，疼痛逐渐加重，而当椎间盘完全破裂时, 即纤维环破裂在3级时，疼痛主要由化学物刺激和机械性压力两方面作用所致。注入少量造影剂即可诱发出明显的腰痛，并且随注入造影剂的量的增加，疼痛亦逐渐加重。
3.3 CT引导下椎间盘造影检查对椎间盘源性下腰痛的诊断价值 20 世纪末有人认为MRI检查时T2WI像上椎间盘后方纤维环高信号区是椎间盘源性腰痛的可靠标记,但多数学者认为根据MRI 所见诊断退变的椎间盘是引起腰痛的责任椎间盘仍有限度。因此,目前认为椎间盘造影阳性是诊断椎间盘源性下腰痛的金标准。总之,CT引导下椎间盘造影对椎间盘源性下腰痛的诊断具有较高的敏感性，同时椎间盘源性下腰痛病人的手术治疗确定病变部位具有临床指导作用。
参考文献
[1]康南,曲铁兵,王庆一.腰椎间盘造影对腰椎间盘退变性疾病的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):377- 379.
