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【摘要】 目的 探讨断指再植术后的康复护理方法。方法 对2004年1月至2009年4月断指再植存活指分阶段进行早期(保护期)、中期(松动期)、后期(强化期)的功能锻炼及后期感觉、作业训练。结果 按断指再植功能评定标准评分:术后1个月39分以下72指,术后3个月可达40~56分70指,术后6个月可达57~70分68指;术后12个月可达71~90分58指。结论 术后针对性的康复护理指导是断指再植存活指功能恢复的重要保证。
【关键词】 断指;再植术后;康复;护理
断指损伤在作业、意外伤害中比较常见,断指再植术后存活指必须逐渐恢复手指的功能才被视为手术成功。手术质量是断指成活的关键,而康复训练是功能恢复的重要环节,再植指功能恢复是整个治疗成功关键所在。2004年1月至2009年4月本院对33例72指断指存活再植术后的患者进行心理护理和康复护理,疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例72指,男26例,女7例,年龄11~63岁,平均年龄35岁。损伤原因:电锯伤14例,切割伤8例,机器绞伤7例,皮带绞伤4例。单指再植18例,2指再植10例,3指再植5例;拇指离断38指,食指离断物4指,中指离断10指,环指离断5指,小指离断5指;离断部位:手指末节5指,中节60指,近节7指。均给予清创再植术,克氏针内固定70指,微型钢板固定2指。患者平均住院48 d。
1.2 评估指标
1.2.1 指关节活动度 关节活动度测定也是运动系统功能检查基本内容之一。用以评价关节运动功能损害的范围及程度,并作为制订康复计划及评价康复效果的依据之一。关节活动度检查一般用角度计进行,手指的正常活动范围是伸屈、背伸。
1.2.2 根据断指再植功能评定标准[1] (中华医学手外科学会2000)评分,优100~80分;良79~60分;差59~40分;劣40分。
1.3 结果 本组病例均获得随访,术后1、3、6、12个月复查,
进行断指再植功能评定标准评分为:术后1个月39分以下72指,术后3个月可达40~56分70指,术后6个月可达57~70分68指,术后12个月可达71~90分定58指。
2 康复护理指导
2.1 心理护理 本组大多处于青壮年时期,断指致残,严重影响美观、工作和生活,有紧张、焦虑、烦躁、恐惧等心理。医护人员了解患者的心理状态,对患者提出的问题耐心解释,有针对性地做好安慰劝解工作,介绍手术的目的、方法、效果以及术前、术后注意事项、功能康复训练的目的、方法及注意事项,使患者增强信心,处于治疗的最佳状态。对于盲目乐观心理,认为断指再植术后功能就恢复者,医护人员则说明断肢(指)再植术后手功能恢复的进展情况,只有通过正确的功能锻炼,才能逐渐恢复断指的功能或部分功能。
2.2 康复护理
2.2.1 早期(保护期)术后0~2周 临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎治疗,保证再植指成活,此时一般康复不介入[1]。术后3~4周:康复目的是配合临床预防感染,促进血液循环、维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。措施包括:①外科的治疗仪治疗,2次/d,20 min/次,可促进血液循环,促进渗出液吸收,保持创面干燥,应注意患者肢体感觉丧失,强度小,以免引起烫伤;②对未制动的关节,给予轻微的屈伸被动功能锻炼,对肩、肘关节做主动活动练习,以免因长期制动面影响其他关节的活动范围;③教育患者提高自我保护意识,教育患者再植指应注意保暖,以免受凉引起血管痉挛;不吸烟或避免被动吸烟,不能进食含有咖啡因的食物,如咖啡、咖啡糖、浓茶等,以免血管收缩危及再植指的血液供应,引起再植指的坏死;④应抬高伤肢,保持略高于心脏平面,减少水肿;⑤保持心情舒畅,预防便秘,避免诱发血管痉挛因素。
2.2.2 中期(松动期)再植术后5~8周 解除手的制动后开始,目的是控肿,防止关节僵硬和肌腱粘连。措施包括:①正确指导患者主动练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作,动作要轻柔,以免拉伤修复的组织;②教会患者用健指视觉来代偿皮肤感觉的丧失[2];③遵嘱予中药熏蒸洗,减轻伤肢的肿胀,改善血液循环,减轻疼痛,但应注意患者肢体感觉丧失,水温控制在38℃~48℃,15~20 min/次,避免引起烫伤;④必要时,遵嘱予锻炼后手保护性夹板外固定[3]。
2.2.3 后期(强化期) 后期是从术后9周开始,直至患者不需要康复治疗为止。该阶段是手功能再锻炼时期,重点是力量的训练,促进肌力协调性、耐力(通过抗阻训练)和功能性活动,感觉再训练等。措施包括:①去除克氏针内固定后全面进行手指关节各方向运动,动作应轻柔平稳,达到最大幅度时再适度用力,使关节区域感到紧张或轻度酸痛感;②对再植手指进行被动牵伸活动,此法牵伸力较强,但手法应轻柔,以引起关节有紧张感或轻度酸痛感为度,切忌使用暴力或引起明显疼痛,以免引起新的创伤;③肌力和耐力练习,可采用从轻至重的分级抗阻训练,引起适度疲劳为度,通过用手指按、捏、揉、夹、分离橡皮泥的方法,分拨豆类、拉弹力带锻炼的方法进行增强手指肌力、耐力及改善手指灵巧性,协调动作训练[4];④练习各种日常生活活动和功能性活动,如扣钮扣、执笔、执筷、穿针缝衣服、绘画等[1];⑤让患者分别按闭眼-睁眼-闭眼过程反复训练识别不同的物品,如硬币、豆类、纺织品,用钥匙开门、拿东西、扣钮扣、系鞋带打结等[5];⑥局部以磁疗、超短波理疗、红外线照射及中药熏蒸洗或中药烫熨治疗。由于本院是一所基层医院,服务对象大多是经济不富裕的农民、工人。在中、后期患者都已出院,医护人员鼓励患者自我锻炼,并给予详细具体的书面指导,示教正确锻炼的方法,定期复诊、定期检查。当患者锻炼中出现肿胀或疼痛加重,应指导患者减少锻炼的次数、强度。
3 讨论
完成再植手术只是取得成功的第一步,即使肢体再植成活,如果不能恢复一定功能,也等于无效手术。因此为了达到挽救肢体并恢复其功能的目的,术后必须进行精心的护理、恰当的治疗和科学的康复锻炼。
断指再植术后康复训练目的,是让患者通过功能锻炼恢复手指的功能。医护人员对断指再植术后患者进行分阶段指导,并制定了一套针对性的个性化训练方法,在实施训练计划时做到长计划,短安排,随时调整,不强求一致。术后早期局部肿胀和疼痛训练的艰苦和漫长常常阻碍了患者功能锻炼的进展和持之以恒。因此,应耐心解释,认真宣教,精心指导,及时鼓励,说明早期功能锻炼的重要性和必要性,鼓励患者坚持不懈锻炼,告诉患者断指再植成活指功能恢复是一个长时间的过程,做好宣教,可介绍同种手术后处于恢复期的患者,使其通过交流感受,增强患者治疗疾病的信心。
通过科学的功能锻炼方法,术后有计划而且有效的功能康复训练,包括积极的早、中期肌力、耐力训练以及关节活动度的训练,后期的感觉训练、作业训练等,有利于再植指功能恢复,减少致残率。
参 考 文 献
[1] 陆廷仁.骨科康复学.人民卫生出版社,2007:9-118.
[2] 唐庆林,田万成,范钦平,等.感觉训练对再植指感觉功能恢复的影响.中华手外科杂志,2003,16(3):162.
[3] 程国良.断指再植的发展与提高.中华手外科杂志,2003,19(3):129.
[4] 陆廷仁.手外伤的康复.人民卫生出版社,2007:572-610.
[5] 王刚,王彤.临床作业疗法学.华夏出版社,2005:12-78.
