【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 观察阿立哌唑联合两种不同作用机制抗抑郁剂治疗精神分裂症阴性症状的疗效和不良反应。 方法 将100例以阴性症状为主的精神分裂症患者随机分为研究组(阿立哌唑+米氮平)、对照组A(阿立哌唑+舍曲林)和对照组B(单用阿立哌唑)。在治疗前和治疗第2、4、8、12周末，用阳性和阴性症状量表(PANSS)、不良反应量表(TESS)评定疗效和不良反应。 结果 研究组有效率(82.4％)与对照组A(66.7％)比较差别无统计学意义(P＞0.05)，与对照组B (48.5％)比较差别有统计学意义(P＜0.05)。治疗4、8、12周与治疗前比较，三组的PANSS总分，以及研究组和对照组A的阴性因子分差别均有统计学意义(P＜0.05)，对照组B于治疗8、12周阴性因子分与治疗前比较有统计学差异(P＜0.01)。与对照组A、B比较，研究组PANSS总分于治疗12周末均出现统计学差异(分别为P＜0.05，P＜0.01)；阴性因子分于治疗4、8、12周出现统计学差异(P＜0.05或P＜0.01)。三组不良反应发生率比较差别无统计学意义。 结论 阿立哌唑合并米氮平或舍曲林治疗精神分裂症阴性症状疗效较好且安全性高。
【关键词】 精神分裂症；抗抑郁药；抗精神病药
国际上已将阿立哌唑誉为“第三代抗精神病药物”[1]，是首个也是唯一获美国FDA批准的多巴胺系统稳定剂(DSS)，治疗精神分裂症阴性症状已得到公认，已有报道[2]将其与抗抑郁药联用可进一步提高疗效。我院用阿立哌唑分别联合两种作用机制不同的新型抗抑郁药治疗精神分裂症阴性症状患者，以观察疗效及不良反应，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2010年3月至2011年6月我院收治的患者，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版精神分裂症诊断标准，且同时符合《中国精神分裂症防治指南》Ⅱ型精神分裂症(以阴性症状为主的精神分裂症)诊断标准，入组前阳性和阴性综合征量表(PANSS)总分≥60分，阴性因子分≥30分；排除抑郁症、分裂症后抑郁、分裂情感性精神病，严重躯体疾病、脑器质性疾病、癫痫及药物滥用者，以及妊娠期、哺乳期妇女。将100例患者分为3组：研究组34例，其中男18例，女16例，年龄21～55(35.6±7.2)岁；总病程2～20(7.5 ±5.4)年；对照组A 33例，男16例，女17例，年龄18～53(34.5±6.8)岁；总病程3～28 (6.8±6.4)年；对照组B 33例，男19例，女14例，年龄22～57(36.6±5.2)岁，总病程2～23(7.6±5.5)年。上述三组年龄、性别和病程比较均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 给药方法 曾服用抗精神病药或抗抑郁药者均予2周的安慰剂清洗期，未曾服过药或间断服药2周以上者直接入组，均口服给药。研究组予阿立哌唑(博思清，成都大西南制药有限公司生产)15～30mg／d；米氮平(瑞美隆，杭州默沙东制药有限公司生产)30 mg／d。对照组A予阿立哌唑15～30mg／d；舍曲林(左洛复，辉瑞制药有限公司生产)50mg／d。对照组B单用阿立哌唑15～30mg／d。均治疗12周，视病情需要联用苯二氮卓类和(或)抗胆碱能药。
1.3 临床评价 用PANSS量表评价疗效，分别于治疗前和治疗后第2、4、8、12周末进行，PANSS减分率≥75％为痊愈，50％～74％为显效，30％～49％为好转，＜30％为无效。采用不良反应量表(TESS)评定不良反应。于治疗前及治疗后每4周末查血常规、尿常规、血生化指标及心电图。
1.4 统计方法 采用SPSS 10.0统计软件包进行资料整理，采用X2检验或t检验进行统计分析。
2 结果
2.1 临床疗效比较 治疗第12周末，3组痊愈者分别为3例(8.8％)、2例(6.1％)、1例(3％)；显效分别为8例(23.5％)、6例(18.2％)、4例(12.1％)；进步17例(50％)、15例(45.5％)、11例(33.3％)；无效6例(17.7％)、10例(30.3％)、17例(51.5％)。3组有效率分别为82.3％、69.7％、48.5％；研究组有效率高于2个对照组，但与对照组A比较差异无显著意义(χ2=1.596，P =0.660)，与对照组B比较差异有显著性意义(χ2=8.867，P=0.031)。
2.2 PANSS评定和因子分分析 治疗前3组PANSS总分及各因子分比较差异无统计学意义。与治疗前比较，3组PANSS总分、研究组和对照组A阴性因子分于4、8、12周出现统计学差异，对照组B阴性因子分于8、l2周出现统计学差异。与对照组A、B比较，研究组PANSS总分于治疗12周均出现统计学差异(分别为P＜O.05、P＜0.01)；研究组阴性因子分于治疗4、8、12周均出现统计学差异(分别为P＜O.05、P＜O.01)；研究组一般精神病理分于治疗8、12周出现统计学差异(P＜O.05或P＜O.01)。见表1。
与治疗前比较，3组于治疗12周各阴性因子均出现统计学差异。与对照组A、B比较，研究组的情感迟钝于治疗4、8、12周出现统计学差异，情感交流障碍于治疗8、12周出现统计学差异；被动淡漠方面，研究组与对照组A比较于治疗4周有统计学差异，与对照组B比较于治疗4、8、12周出现统计学差异。见表2。
表2 三组治疗前后PANSS阴性因子各项评分
注：与治疗前比较，aP＜O.05，bP＜0.01：同期与对照组A比较，cP＜0.05，dP＜0.01；同期与对照组B比较，eP＜0.05，fP＜0.01。
2.3 不良反应 经X2检验三组各项不良反应发生率无显著性差异。(见表3)
3 讨论
已有研究发现阴性症状明显的精神分裂症患者，中枢神经多巴胺(DA)功能低下。又通过对氯氮平药理机制研究，推测精神分裂症生化机制可能是脑内不同部位DA受体和5-羟色胺(5-HT)受体的失衡状态，其阴性症状可能与前额叶皮质DA功能低下及5-HT功能亢进有关[3]。
阿立哌唑作为新型的DA和5-HT系统稳定剂，其既可以下调亢进的多巴胺活性，以改善阳性症状，同时又可以上调低兴奋状态的DA神经元来改善阴性症状[4，5]，另一方面，通过阻断中脑一皮质多巴胺能通路突触前膜上的5-HT2A受体，引起DA脱抑制性释放，激动前额皮质背内侧部和眶部突触后膜上的D1受体，加之阿立哌唑也是D1 受体激动剂，其对情感具有调节作用，也可有效改善抑郁症状[6]。米氮平属于新型NaSSA抗抑郁剂，它的作用机制则是增强了去甲肾上腺素(NE)、5-HT的传递功能，且特异性阻滞5-HT2受体，从而导致DA脱抑制性释放，激动前额叶皮质D1受体，因此改善了阴性症状[7]。舍曲林通过选择性抑制5-HT再摄取使突触间隙5-HT含量升高而治疗抑郁症状，是SSRIS中唯一对DA再摄取有抑制作用而增强大脑皮质DA功能的药物，但已有研究证明合用舍曲林比单用阿立哌唑疗效佳[2]。应用阿立哌唑的同时合并抗抑郁药，使5-HT2A受体阻滞，5-HT1A受体得以活化而具有抗抑郁和抗焦虑作用，与此同时，5-HT2受体阻断后会发生受体的上调，这种上调可有效改善抑郁症状；也可能与非典型抗精神病药均能阻断中区5-HT2A，2c受体而提高抗抑郁药的疗效有关［８，9］。据此推测，药物的联用可能会产生“叠加”、“协同”作用，可进一步提高疗效。
本研究比较了阿立哌唑联合两种不同机制的抗抑郁药来治疗精神分裂症阴性症状，结果发现研究组有效率高于2个对照组，药物联用效果明显；研究组的PANSS总分、阴性因子分及一般精神病理分低于两个对照组，起效快到慢依次：研究组>对照组A >对照组B；但从PANSS阴性因子各项评分来看，与舍曲林相比，米氮平似乎更具优势。考虑与米氮平的作用机制不同于舍曲林及分裂症阴性症状的相关神经递质有关。
三组患者治疗中均未出现严重的不良反应，说明阿立哌唑与这两种作用机制不同的新型抗抑郁药联用安全性均较高。
参考文献
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作者简介：
石捷，男，（1967-），医学硕士，副主任医师，研究方向：精神、心理疾病临床
