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[摘要] 目的：探讨超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流（UG-PTCD）在操作过程中存在的利弊因素，以便切实有效地改进操作过程，以期提高UG－PTCD的成功率及时有效减少患者痛苦。方法：梗阻性黄疸疾病33例，均采用超声引导的PTCD术治疗。结果：PTCD术穿刺1次成功32例，2次成功1例，无失败，无显著并发症发生。结论：UG－PTCD术是一种比较安全、简便、经济、可靠的治疗梗阻性黄疸的姑息性方法，可以取代X线下引导的PTCD。
[关键词] 梗阻性黄疸；经皮经肝穿刺胆道引流；超声引导；临床价值
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-027-03
The clinical value of UG-PTCD treatment in m alignant obstructive jaundice
ZHU Guangqing1, LIU Yonggang2, ZHU Xing2
1.Department of Ultrasonography, the Fourth People"s Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang 110031, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the Fourth People"s Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang 110031, China
[Abstract] Objective: To ultrasound-guided percutaneous transhepatic biliary drainage (UG-PTCD) during operation of the pros and cons exist in order to effectively improve operational processes to improve the success rate of UG-PTCD timely and effective in reducing the suffering of patients. Methods: Obstructive disease, 33 cases were guided by ultrasound treatment PTCD. Results: PTCD puncture a successful surgery in 32 cases, 2 were successful in 1 case, no failure, no significant complications. Conclusion: UG-PTCD surgery is a relatively safe, simple, economical and reliable palliative treatment of obstructive jaundice approach, it can replace the X-line guidance PTCD.
[Key words] Obstructive jaundice; UG-PTCD; Ultrasound-guided; Clinical value
恶性梗阻性黄疸（m alignant obstructive jaundice，MOJ）是肿瘤晚期的临床表现之一，既往多采用外科手术治疗，但重度黄疸手术死亡率高达20%，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）作为一种微创的诊疗方法，近年来在肝胆胰疾病的治疗中日益推广。本科采用超声引导下（UG-PTCD）治疗梗阻性黄疸33例，总结对UG-PTCD的可行性和成功率进行分析探讨，以利提高UG-PTCD术在临床的应用价值。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2004年1月～2009年12月住院患者33例，其中，男24例，女9例，年龄53～81岁，平均77岁。33例患者均系梗阻性黄疸患者，经手术、CT、ERCP等证实，高位胆管癌15例，胰头癌9例，壶腹癌3例，结肠癌和胃癌术后肝门淋巴结转移致梗阻性黄疸2例，ERCP术后梗阻性黄疸4例。
1.2 治疗方法
采用ALOKA-5500型彩色超声诊断仪，频率3.5 MHz，穿刺导向装置，日本八德18G-PTC穿刺针， COOK公司生产 8.5F猪尾巴外引流管，特细导丝，另自备麻药（2%利多卡因），专用PTCD无菌手术包等。术前常规检查肝功、血小板计数、凝血酶原时间等实验室检查。患者取仰卧位或左侧卧位，先用超声探测确定肝内扩张胆管的属支情况，扩张胆管的直径及穿刺方向进针距离，取一个较满意的穿刺目标胆管，估计引导丝行进路线，总结路径见表1。
选准穿刺点后做标记，以此处为中心用碘伏进行半径约20 cm的皮肤消毒，铺巾，探头罩上无菌套安装穿刺设备，在定位点上用2%利多卡因进局麻直至肝被膜，然后用手术刀切一约5 mm小口，深度贯穿皮肤全层至皮下脂肪层，取18G-PTC针置在小口内（针尖斜面应朝向靶胆管），嘱患者平静呼吸状态下屏气后迅速进针置肝组织内，此时可见针尖是否沿着引导线到达靶胆管，如果不在路径上可以适当退针，但不要退出肝组织，调整方向继续进针达靶胆管，当针尖到达胆管壁时，超声屏上可清晰看到管壁有下陷，再用力推进有突破感，拔出针芯，如果胆道内压力高可见胆汁涌出或用注射器抽吸，确定穿刺胆管成功后。然后放入引导丝但不要盲目推进导丝，此时应卸下探头选择角度观察引导丝行进路线，如方向有误可退导丝并转动导丝使其向预定方向前进。导丝置入成功后退出PTC穿刺针，沿导丝置入8.5F的外引流管，还要注意引流管必须在胆管内留有一定的有效长度（在胆管内的长度>5 cm）， 拔除导丝，确认胆汁引流通畅后从引流管尾部牵拉引线使引流管头部弯曲，固定引流管后接上引流袋，结束操作（图1、2）。
术后常规给予局部换药，止血，护肝支持等治疗。并嘱患者注意保护好引流管，避免牵拉，谨防脱落或局部卡压，记录每日胆汁引流量，所有患者术前均查出、凝血时间，凝血酶原时间及活动度，总胆红素和直接胆红素等血清生化指标。术前使用维生素K1 3 d，术前1 d起使用广谱抗生素3～7 d。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0进行统计学描述及配对t检验。
2 结果
2.1 近期疗效
在本组33例患者中，PTCD 1次穿刺成功32例（93.9%），2次成功1例（6.1%），总成功率为100%；穿刺右支胆管及其分支的有28例，成功27例，成功率为99%，穿刺左支胆管及其分支的有5例，成功率为100%。
术后第7天复查肝功能显示：术后总胆红素较术前下降了（174.82±32.69） μmol/L，P 本组患者进行了完整的随访观察，随访时间4～24个月，平均7个月。术后每日胆汁引流量均>300 ml，最高达每日1 500 ml。其30例的临床表现均提示畅通、无黄疸复发。随访期内死亡11例（33.3%），与胆道引流无直接因果关系。
2.3 并发症
本组发生并发症2例，占6%。与穿刺引流有关者1例，为短暂血性胆汁；术中发生寒战、发热等菌血症表现者1例，经抗感染治疗得到控制，患者于1周出院。
3 讨论
3.1 UG-PTCD 术的临床应用的价值价值
梗阻性黄疸由于胆汁淤积，导致特异性和非特异性细胞免疫功能的损害，这种损害又可致营养不良、代谢障碍及增加对感染和内毒素的易感性[1]。UG-PTCD术无疑是一种改善生活质量，延长生存时间的有效手段，能给患者及其家属在心理上、生理上很大的安慰和希望，较胆道支架置入也较为经济、便捷，并且创伤小。
3.2 超声引导与X线透视下PTCD的利弊因素
PTCD术过去多在X线透视下进行，虽然发现在X线透视下进行操作有一定的盲目性[2]，首针穿刺成功率低，且存在术者和患者接触放射线时间长、反复进针肝损伤大、有可能刺入大血管和并发症多等缺点，而且费用昂贵。但是由于当时实验技术的限制，多年来在操作方法上一直未有所改进。Holm HH等[3-4]自1972年在实时超声引导下完成第1例穿刺至今，介入性超声技术日趋完善，近年来发现PTCD术也可以在超声引导下进行。自2004年，本科室也尝试进行超声下行PTCD术。通过术中观察发现与X线透视下进行PTCD术相比，超声下行该术可显著提高手术成功率，Harbin 1980年对2 069例患者行PTCD术，均在X线下盲目穿刺，平均6次成功率仅为95%[5]，而本科室33例手术1次穿刺成功32例（93.9%），2次成功1例（6.1%），总成功率为100%。总结超声引导下PTCD还具有以下优点：①行PTCD术时可以选择扩张明显的胆管进针，穿刺路径可多种选择；②穿刺肝内胆管可以实时观测，避免了盲目性，成功率高；③进针准确，减少组织损伤，减少并发症；④无X线的接触，对碘过敏者无禁忌。但超声引导下行PTCD术的缺点在于，X线透视下PTCD已经发展许多年，目前市场上出售的引导丝均为X线专用导丝（这是X线透视下PTCD的最大优点），导丝内含有钢丝，质地硬，在超声下不易显影，影响了引导丝行进路线的观察，通过本组患者术中观察，笔者发现通过探头不同角度观察引导丝行进路线和旋转导丝达到指定方向，尤其是ALOKA-5500彩超的双副动态显示技术和穿刺探头的灵活拆卸，可视PTCD的全过程，避免了肝内血管的损伤，大大弥补了这方面的缺点。
总之，对于晚期癌所致的梗阻性黄疸，PTCD术是简便易行而有效的姑息性治疗手段[6]，同时又是一些手术治疗未成功后的补救方法。超声引导下PTCD操作熟练可避免术后的并发症出现，术后可以带管生存，改善症状，极具临床价值，通过比较超声引导下行PTCD可以替代放射科辅助下所进行的PTCD。
[参考文献]
[1]裘正军综述,李宝华审校.梗阻性黄疸对宿主细胞免疫功能的影响[J].国外医学:外科学分册,1991,5:269.
[2]金亚萍,龚新环,薛永寿,等.B超引导经皮经肝胆道置管引流的临床价值探讨[J].中国超声医学杂志,1997,13(4):35.
[3]Holm HH.Review article:interventional ultrasound[J].Br J Radiol,1991,64:379.
[4]Holm HH,Skjoldbye B.Review article:interventional ultrasound[J].Ultrasoundin Med & Biol,1996,22(7):773.
[5]吴金术.临床胆石症学[M].长沙:湖南科技出版社,1998:93.
[6]裴云.恶性梗阻性黄疸恶性梗阻性黄疸的经皮肝穿胆道造影诊断[J].广西医学,1993,15(1):36-37.
（收稿日期：2011-03-23）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
