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中图分类号：R529.2文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0101-01 关键词 右肩胛骨并胸骨结核 1 病例报告
�患者措拉，女，37岁，系青海省兴海县河卡镇牧民。主因“右肩部、胸部疼痛2年，伴右肩部溃疡流脓10天”为主诉入院。患者于两年前无明显诱因地出现右肩部疼痛，继而胸部疼痛，伴有午后低热及盗汗，经在当地卫生机构就诊，诊断不详，给予镇痛等对症处理，症状未见好转，2年来病情时好时坏，于10天前右肩部皮肤破溃，流少量混有豆腐渣样的灰白色分泌物，来院就诊以“右肩胛骨合并胸骨结核”收住。查体：发育正常，营养中等，表情痛苦，右肩部肿胀，局部皮肤温度略高于正常，右肩前方见一处1cm×1cm窦道口，有少量脓液流出，右肩广泛压痛阳性，右上肢肌力正常，肌张力尚可，右手指感觉无异常，末梢血循环好，返红时间正常，胸前部（胸骨体上端）软组织略肿胀，有轻微触痛现象。X线：右侧肩胛骨喙突变形，变小，骨质破坏，部分缺如。见图一。CT：右侧肩胛骨喙突骨质破坏，右肩锁关节周围示低密度影，胸骨右侧骨质破坏，其周围低密度影。如图二。血细胞分析：白细胞计数5.5×10�9/L,，中间细胞百分率10.7%，略升高（正常4-10%），ESR：4mm/h,入院后给予四联抗结核（异烟肼0.4，利福平0.45，吡嗪酰胺0.75，1/日，口服，链霉素0.75，1/日，肌注）治疗三周后行手术治疗。术中见右肩胛骨喙突骨质破坏，肩关节腔内有少量灰白色脓液，胸骨体上端外侧骨质破坏，肋软骨破坏轻，经彻底刮除坏死组织，术后抗炎、抗结核治疗后切口甲级愈合，好转出院。应用抗结核药物三联一年后随访未复发。
2 讨论
2.1 结核病是一种慢性传染性疾病,其发病与生活水平、医疗条件差、预防卫生知识贫乏等多种因素有关。骨结核多见于胸、腰、骶椎及四肢关节,此病历同时发生于右肩峰和胸骨两处,罕见,究其原因牧区医疗条件有限、治疗周期不够、生活条件及身体抵抗力差等有关,从而是结核经淋巴径路直接扩散或血行径路转移而致。
2.2 治疗要点 右肩峰和胸骨结核是全身结核的一部分,应注意全身治疗,加强休息、营养与服抗结核药物的应用,有活动性结核时,应在病情稳定后,再行手术治疗。
2.3 成人肩关节结核应与风湿性关节炎、charcot关节病、肩周炎作鉴别。胸骨结核应与伤寒性胸骨骨髓炎及胸骨放线菌病鉴别，伤寒性胸骨骨髓炎,有伤寒病史,血清肥达氏反应阳性。胸骨放射菌病,肿块坚硬,有多数瘘孔,脓液中可有硫磺颗粒,易于鉴别。
2.4 手术要点 肩峰结核:部位变浅，显露较易，可根据病灶和脓肿的范围作纵行切口，一定要彻底清除死骨和坏死组织，如肩锁关节也被波及可一并切除，用3%的双氧水和盐水反复冲洗脓腔，然后加压包扎，术后三角巾将患肢悬吊3周。胸骨病灶切除是将脓腔、肉芽组织、窦道彻底予以切除,位于窦道上面的胸骨及肋骨一定要完全切除,使脓腔完全畅开,不要遗留任何残腔,使创腔呈蝶形,用3％双氧水及盐水反复冲洗创腔,取周围的肌肉瓣填塞缝合,缝合皮肤,然后加压包扎,一般可一期愈合。
