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[中图分类号]R562.2[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0028-02 医院感染是神经外科重要并发症之一,也是造成病情恶化甚至死亡的主要因素。笔者对本院2007年6月～2008年6月神经外科确诊的下呼吸道感染患者的标本进行病原菌的分布及药敏分析,以便能有效的预防和控制感染,指导和帮助临床医师合理选择和使用抗菌药物。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年6月～2008年6月神经外科收治的确诊下呼吸道感染患者,其中经气管导管抽吸的痰标本和纤支镜深部吸取的痰标本。
1.2 方法 各种抗菌药物药敏纸片均购自英国Oxoid公司。按卫生部微生物操作规程,做常规分离鉴定,采用法国梅里埃公司的ATB细菌鉴定仪即应用KB纸片扩散法对常用抗菌药物进行药敏试验,按美国临床试验室标准化研究所(CLSI)标注判定结果。EsBLS检测采用双纸片协同法,按CLSI推荐的标准操作和判断结果。
2 结果
2.1 病原菌分布 共检出病原菌162株,其中革兰氏阴性菌(G-)菌132株,占81.5%;铜绿假单胞菌42株,占25.9%,居于首位;肺炎克雷伯菌 26株,占16.0%。超广谱β内酰胺酶(ESBLS)检出率为69.2%,革兰氏阳性菌(G+)菌30株,占18.5%,其中金黄色葡萄球菌25株占15.4%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占76.0%。病原菌分布,见表1。
2.2 病原菌耐药率 神经外科下呼吸道感染患者分离的G+球菌主要为金黄色葡萄球菌,MRSA占76.0%,G-菌检出以G-杆菌为主,占81.5%,排名前两位依次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,主要病原菌对常用抗菌药物耐药情况,见表2。
3 讨论
神经外科患者由于病情重、病程长,常伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍,肺部感染发生率高。(1)排痰不畅或误吸有不同程度的意识障碍,由于吞咽或咳嗽反射减弱或消失,呼吸道分泌物不易排除。另外口腔定植菌被误吸是获得性肺部感染的主要发病因素。(2)脑干或下丘脑功能直接或间接受到影响,内脏有神经功能紊乱,导致神经元性肺水肿,肺部对细菌微生物的清除功能减弱。(3)颅高压患者多有呕吐症状,呕吐物易误吸入呼吸道,引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。(4)长期卧床肺活量减少,肺底部肺泡膨胀不全而致坠积性肺炎。(5)机体免疫力下降,急性期患者处于负氮平衡状态,机体因过度消耗、脱水、高热等因素导致免疫功能降低,细菌易蔓延。(6)侵袭性操作及污染:医护人员的频繁接触,通过手及污染器械造成患者感染机会增加。大量流行病学调查表明,医院感染是直接或间接经手传播,这个途径比空气传播更具危害性。认真洗手是控制医院感染的一项安全措施,也是对患者和医务人员双向保护的最有效手段。(7)抗菌药物不合理应用破坏了正常肠道的菌群,造成肠道菌群失调、移位,使细菌在口咽部寄生进入下呼吸道而引起感染。
从菌群分布可看出,仍然以G-杆菌为主,G+球菌次之,非发酵菌超过肠杆菌科细菌,而其中又以铜绿假单胞菌为最常见,本组资料显示,铜绿假单胞菌对四代头孢菌素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦仍保持较高的抗菌活性,耐药率均小于30%。对复方新诺明、庆大霉素、头孢呋辛耐药率均大于80%,与有关文献报道不符,这可能与各地区用药差异有关。铜绿假单胞菌分布在医院的各个角落,特别是潮湿的环境中,其粘附性强,不宜清除,其次住院患者机体免疫力低下,呼吸道清除能力低,而且住院时间长,定植于皮肤、鼻咽等部位的几率明显增大。铜绿假单胞菌具有多药耐药特性,该菌对多种抗菌药物显示天然耐药,这主要是由于它的多药耐药机制所决定的,产生各种灭活酶或修饰酶如β内酰胺酶、细菌外膜通透性降低、菌体蛋白结构和功能的变化等[1]。分离的肺炎克雷伯菌中ESBLS占69.2%,产生ESBLS 是G-细菌对第三代头孢菌素和单环内酰胺类抗菌药物耐药的最主要和最常见的机制。其中β内酰胺类耐药最为突出,ESBLS大多源于TEM-1、TEM-2、SHV-1的基因突变造成1～4个氨基酸改变而形成的酶蛋白,能灭活含亚氨基侧链的第三代头孢菌素和单环内酰胺类抗菌药物[2]。本组资料显示抗菌活性较强的是亚安培南、头孢哌同/舒巴坦,左氧氟沙星、头孢西丁,耐药率均小于20%。在分离的金黄色葡萄球菌中,MRSA产生率高达76.0%,其耐药机制主要是葡萄球菌八位点青霉素结合蛋白的产生使细菌对甲氧西林、苯唑西林乃至所有的β内酰胺类抗菌药物产生内在耐药性[3]。从资料中可看出该菌对呋喃妥因保持较高的敏感性,可能与临床不常使用此类药物有关。对大环内酯类、奎诺酮类、β内酰胺类高度耐药。未发现耐万古霉素菌株,但不能把万古霉素作为常规和预防性治疗葡萄球菌感染的首选药物。
严格抗菌药物管理,加强宏观控制,强化和提高医务人员细菌培养的意识,依据病原菌检查及药敏结果合理用药,减少抗菌药物的使用,减轻患者的经济负担。
参考文献:
[1]周立新,张秀平,方滨,等.重症监护病房感染患者铜绿假单胞菌的分离与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2004,14(7):807-808.
[2]李云,夏正武,王惠莹,等.下呼吸道不动杆菌分离株的耐药性分析[J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(6):364-366.
[3]陈敏,周陶友,陈文昭,等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床和耐药性[J].中华医院感染学杂志,2004,14(2):223-225.
(收稿日期:2009-05-17)
