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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者并发上消化道出血应用肠内营养的有效方法。方法 选择56例重型颅脑损伤并发上消化道出血患者应用肠内营养治疗，观察消化道出血情况及营养治疗对策。结果 56例患者中无一例死于消化道大出血，同时对改善营养状况及预后恢复起到了积极、有效的治疗作用。结论 重型颅脑损伤并发上消化道出血患者，应早期(即出血停止6 h)应用肠内营养治疗。
【关键词】 肠内营养；颅脑损伤；上消化道出血
上消化道出血是重型颅脑损伤的常见并发症，其发生率高达91%[1]，为探讨肠内营养对重型颅脑损伤并发上消化道出血的影响，选择本院2006年4月至2008年4月收治的重型颅脑损伤并发上消化道出血患者(排除原发性消化道疾患及凝血机制障碍)56例，针对出血情况采取营养治疗对策，观察消化道出血及营养治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例重型颅脑损伤并发上消化道出血患者中，年龄18~95岁，平均56.6岁；男41例，女15例；脑出血32例，闭合性颅脑损伤(脑挫裂伤)23例，脑梗死14例；鼻饲2~605 d。
1.2 消化道出血的观察及治疗对策 ①出血期：胃管内引出咖啡色液体，胃潜血(+~++)，继续鼻饲营养液，同时胃管内注入洛赛克、云南白药止血。胃潜血(++~++++)者，停止鼻饲。抽净咖啡色液体，用冰盐水100 ml加入去甲肾上腺素6~8 mg注入胃内，夹闭胃管半小时后抽去胃液，用冰盐水反复洗胃至抽出的液体基本澄清后，注入凝血酶1000~2000 U，夹管2 h后放开，连接负压引流器，同时静脉使用洛赛克止酸；②出血停止：出血停止的标准为胃液潜血阴性，大便潜血阴性。出血停止6 h后开始肠内营养[2]。
2 肠内营养治疗
2.1 制剂种类与投给途径 肠内营养(EN)经鼻饲采用一次性投给或间歇重力滴注等途径给予。根据病情给予要素型制剂(维沃、百普素)、非要素型制剂(匀浆膳、能全素、立适康)、组件制剂(乳清蛋白、糊精)。对于年老危重、消化吸收功能不良、合并并发症及长期禁食的患者，宜先选用短肽型或氨基酸型口服液维沃或百普素，以减少肠道刺激，提高营养素的吸收率。待肠道功能适应后改用或增加用整蛋白型制剂如能全素、立适康、匀浆膳等。
2.2 能量与营养素 ①能量需要按“BEE×活动系数×体温系数×应激系数”计算，亦可按标准体质量25~30 kcal /(kg・d) 提供，超重者应减少。能量密度为1.0 kcal/ml；②蛋白质按1~2 g/(kg・d)供给；糖脂比例按1∶1提供。一般患者蛋白质占总热量的15%，脂肪占20%，碳水化合物占65%；③电解质：结合生化测定结果进行补充，特别是钾、钠、钙等；④维生素、膳食纤维及其他：营养液内可强化维生素片剂，亦可给予富含维生素及微量元素的果汁、蔬菜汁，其中有机酸、膳食纤维可促进消化，润肠通便；为防止治疗中使用抗菌素而引起的菌群失调，每日给予pH≥5的复合菌种酸奶(如双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌等)200~400 ml。
鼻饲1周内可使用胃肠动力药(吗丁啉或西沙必利)。伤后或术后14 d可改为高热量、高蛋白饮食，并增加膳食纤维，富含维生素、矿物质的肠内营养液。
2.3 注意事项 ①注入速率与总容量应逐步提高，本着“循序渐进”的原则。以每天所需总量的1/2~1/4量开始，以1/2~1/4的量逐日递增，3~4 d 肠内营养达到全量。每天4~5次，营养液的适宜温度为38℃~41℃；②防止返流：喂养时，头高位30°。每3~4 h检查胃储留量1次，若大于150 ml则暂停2~4 h，防止返流气管，引起呛咳，造成肺部感染。同时注意抽出的胃液尽量不要丢弃，应缓慢注入胃内，避免离子丢失，造成电解质紊乱；③检测胃液PH值：可有效预防消化道出血的发生。若pH+的浓度；若pH>4可喂养；④积极治疗并发症：可减少消化道出血的概率。纠正代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、高血糖等并发症。
3 结果
56例重型颅脑损伤并发上消化道出血患者中，无一例死于消化道大出血。笔者使用上述有效、合理的肠内营养，既减少了消化道出血的发生率，又改善了患者的营养状况，提高抗病能力及生存率，减少并发症的发生。典型病例，患者男，84岁，高血压脑出血昏迷患者，使用肠内营养605 d，体质量保持在正常范围之内。
4 讨论
重型颅脑损伤并发上消化道出血系多种原因综合作用的结果。重型颅脑损伤影响下丘脑、脑干与边缘系统的功能，分泌大量的儿茶酚胺、组胺等血管活性物质，使胃肠平滑肌收缩；通过垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素，使胃酸分泌增多，蛋白的合成受到抑制；交感神经兴奋使血管痉挛，肾功能障碍，体内尿素增多亦损害胃黏膜；胃排空减缓，食物滞留可刺激胃壁细胞，过量分泌胃酸；同时小肠内滞留食糜反流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶使胃黏膜屏障破坏加重。低血容量性休克直接使内脏血流量减少，导致胃黏膜缺血；此外，成人呼吸�迫综合征、呼吸道感染、泌尿系感染、水电解质平衡紊乱、使用糖皮质激素等综合因素使胃上皮细胞变性坏死，H+反渗入胃黏膜，引起组织充血、水肿、糜烂，形成溃疡出血[3]。据报道：颅脑损伤后3 h即可引起明显的胃肠黏膜结构和屏障功能损害，至伤后72 h达高峰，此损害可持续7 d[4]。72 h内开始肠内营养上消化道出血发生率为12.5%，1周后开始肠内营养上消化道出血发生率为33.33%[5]。
早期肠内营养支持，有利于中断胃黏膜损伤的形成；适量的胃内容物可增强胃肠蠕动，从而增加了对黏膜的保护和修复，亦增加胃黏膜的防御作用；同时营养液也使分泌亢进的胃酸得到中和，减少对黏膜的损害；由于肠内营养含有更多接近人体的电解质和微量元素，减少电解质紊乱带来的水肿等变化。其消化吸收符合人体正常生理，可促进肠道吸收及排泄功能尽早恢复。维护内脏血流稳定性，防止菌群失调，减少肠源性感染和功能衰竭。同时对高分解代谢状态下的低蛋白血症得以改善[6]。因此，早期合理、均衡的肠内营养，对于减少重型颅脑损伤并发上消化道出血的发生，改善营养状况及预后起到了积极有效的治疗作用。
参 考 文 献
[1] 金仙妹，王海燕.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理.中华护理杂志，2002，37(7)：485-487.
[2] 陈青，范�.临床营养基本理论与技能.新疆人民卫生出版社，2004：266.
[3] 董魁星，齐洪武.重型颅脑损伤并发消化道出血72例临床分析.临床误诊误治，2007，20(12).
[4] 杭春华，史继新，黎介寿，等.创伤性脑损伤后肠粘膜结构和屏障功能的变化.肠外与肠内营养，2005，12 (2)：94-98.
[5] 赵旦，刘惠祥，宋小平，等.早期肠内营养对预防颅脑损伤后上消化道出血的作用.临床神经外科杂志，2006，3(1)：33-34.
[6] 罗前颖.重型颅脑损伤病人的早期肠内营养支持的进展.右江医学杂志，2007，35(5)30，8 (1)：28.
