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【摘要】 目的 提高对急性胰腺炎的诊治水平。方法 对经临床和手术明确诊断的89例急性胰腺炎CT表现进行分析评价。结果 89例中CT诊断为急性水肿型胰腺炎68例，急性坏死型胰腺炎21例，其中7例经手术证实，82例经临床、实验室及腹腔穿刺证实。结论 CT是诊断急性胰腺炎的简便、有效的方法，特别是增强扫描对鉴别急性胰腺炎的病变类型具有很高的敏感性，是临床首选诊断方法。�
【关键词】急性胰腺炎; CT诊断;增强扫描
急性胰腺炎是目前较为常见的、且具有一定的危险性的急腹症之一，其发病机制、病理变化、较为复杂，临床表现、治疗方案和预后差异也较大，临床症状及体征多变，早期诊断及病情的判断，对于决定其治疗措施及预后极其重要。以前仅根据临床症状和实验室检查来诊断，自CT问世以后，特别是螺旋CT应用于急腹症的检查，对诊断急性胰腺炎提供了更加直观的影像学证据，甚至成为“金标准”。CT不但能评价急性胰腺炎的严重程度，还能通过随访观察病情的进展，对确定其处理方案的价值更高，现对陕西省安康市中医医院89例急性胰腺炎患者进行回顾性分析，主要探讨螺旋CT在其诊断过程中的应用价值。�
1 资料与方法�
1．1 资料 收集我院2000年至2007年5月间经临床实验室和螺旋CT确诊的急性胰腺炎89例，男50例，女39例，年龄29~79岁，平均52岁，均以突发性上腹剧痛伴腹胀或腹膜刺激征来就诊，疼痛时间2～8 h，其中伴恶心、呕吐66例，腰背部放射痛46例。89例血尿淀粉酶均有不同程度升高，血常规白细胞计数超过正常值。89例中，53例患者有胆囊炎、胆结石病史，7例经手术证实。89例经手术及临床综合治疗后症状消失，血、尿淀粉酶恢复正常水平，CT复查胰腺形态、大小基本恢复正常即出院。�
1．2 CT检查 采用SyneigeyHiligty螺旋CT机扫描，层厚5 mm，间距5mm，螺距1．0，部分病例胰腺加3mm薄层扫描，增强扫描采用欧乃派克300 mg/ml，100 ml肘静脉团注法，用高压注射器注射。�
2 结果�
89例病例中CT诊断为急性水肿型胰腺炎68例，急性坏死型胰腺炎21例。CT表现：89例中有30例胰头增大，53例胰体、尾单独或同时增大，9例胰头表现基本正常，12例增强扫描后胰腺实质见点状或小片状低密度灶。平扫2例见胰腺体、尾部点状高密度灶（出血）。胰腺周围渗液73例，其中渗液积聚在小网膜15例，左肾前间隙57例，左肾前间隙增厚62例，右肾前结肠旁沟积液7例，胰腺外渗、包膜增厚5例，5例见假性囊肿形成，19例合并左侧胸腔少量积液，16例伴少量腹腔积液。�
3 讨论�
3．1 胰腺大小改变和CT增强扫描的意义�
3．1．1 急性单纯性胰腺炎的CT表现 10%左右病例CT平扫无明显阳性表现，其余病例由于血管扩张，血流量增多，以及血管通透性增加，胰腺间质水肿，可致胰腺各部位不同程度体积增大，且多为弥漫性，少数可局限于胰头，或胰腺体、尾部，胰腺密度大部分模糊，可部分清晰，渗出明显的除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。CT增强扫描时应显示出增强效应。胰腺未见异常强化或异常密度影。�
本组89例胰腺前后经的测量参考Kreel和Sand-in的测量数据其确定的正常值为头部（23±3）mm，体部（20±3）mm，尾部（15±7．5）mm。89例胰腺头部增大30例，最大值为35 mm，胰腺体尾部增大53例，最大值为37 mm。�
3．1．2 急性出血坏死性胰腺炎 由于心输出量及血容量减少致胰腺供血不足，增强效应明显降低，特别是在胰腺坏死区内存在有微血管内皮细胞受损，血栓形成，甚至血管破裂时胰腺坏死区可不强化，表现为低密度影，本组89例中，12例行增强扫描，有9例在增强扫描后显示局部点状或小片状不强化的低密度灶。7例重症急性坏死型胰腺炎患者手术证实：均有不同程度的出血、坏死改变。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。胰腺体积明显增大，且为弥漫性，胰头增大30例，增大最大值约35 mm。胰腺体、尾部增大53例，最大值约37 mm。胰腺密度改变，胰腺水肿的CT值�正常胰腺40 Hu～45 Hu。坏死区域CT值约3 Hu~5 Hu。出血区域CT值明显增高，约为50 Hu~70 Hu。胰腺包膜水肿、增厚，当胰腺坏死或包膜下积液时，包膜即被掀起，厚1 mm左右。胰周改变：坏死性胰腺炎胰周改变主要为胰周脂肪层模糊、消失，说明炎性反应累及胰周脂肪组织，进一步发展，炎性反应渗液进入胰周脂肪间隙，胰腺被膜增厚掀起，肾旁间隙及小网膜囊内常见液体潴留。肾前筋膜增厚，CT示模糊条索影。并发症：一般为假性囊肿，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成，发生率约为10%，囊肿可位于胰腺内或胰腺外，以后者多见，可单发或多发，大小不一，形态以圆形、球形为主，也可呈卵圆形或不规则形，囊壁厚薄不一，增强扫描囊壁有不同程度强化，厚壁强化明显。少见胰周蜂窝组织炎、胰周脓肿等并发症。�
3．2 根据CT表现预测急性胰腺炎病情的严重性及预后�
3．2．1 CT检查能确定胰腺炎症浸润范围、程度、有无坏死、缺血或出血。根据Balthager的五级分类法，A级：胰腺及胰腺周围脂肪正常显示；B级：胰腺局部或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液），但无肾周侵犯；C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变，表现为胰周脂肪层模糊、水肿或消失；D级：除上述表现外，胰周有单发性积液区；E级：胰周有2个或多个积液区，或有脓肿形成，表现为胰内或胰外气泡影。所有胰腺内高密度出血及低密度坏死或轮廓不清，密度不均匀的胰液贮留均包括在D级及E级内，本组资料中，A级10例；B级39例；C级29例；D、E级21例。诊断为急性水肿性胰腺炎者均为A~C级，经保守治疗痊愈，D、E级21例中，7例因合并脓肿而行手术治疗，另14例经积极保守治疗也痊愈出院。根据本组病例，笔者认为急性胰腺炎表现为多个区域的胰外大量渗液聚集的患者，特别是提示脓肿形成，无论脓肿的大小，以手术治疗效果为佳，也就是说需要手术的患者大多为Balthager分类中的E级，这样就大大提高了急性坏死性胰腺炎的治愈率。因此通过CT扫描可获得胰腺坏死的程度及胰外侵犯的范围，在术前可做出定量诊断，以其估计手术疗效和预后，另外可采用在CT引导下对并发脓肿做出定位穿刺引流。�
3．2．2 急性胰腺炎的患者常伴有其他疾病，其中以胆囊炎、胆石症最为常见，占60%左右，且常有暴饮、暴食及高脂餐为诱因，运用所谓“共同通道”学说可做解释，可见其密切关系，另外伴有胃及十二指肠疾病的病例也不少见。总之，螺旋CT扫描对急性胰腺炎不仅可以定性，而且CT分级与出血坏死分级结合，对急性、特别是急性出血性坏死性胰腺炎的诊断和判断预后与指导治疗有着重要的价值。�
参考文献
［1］ 周康荣.腹部CT.上海医科大学出版社，1993：98-110.�
［2］ 奕宝庆，胡玉敏,王艳萍.正常胰腺的CT表现研究 .中华放射学杂志，1991，25：352-356.�
［3］ 陈�，陈国强.CT对急性胰腺炎的诊断价值（附114例分析），2004：49-51.
