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【摘要】 目的 对慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺栓塞的诊断与治疗研究,减少临床误诊,提高抢救成功率。方法 西峡县人民医院内科2006年3至2009年7月共确诊COPD合并肺栓塞20例,行心电图,胸片,心脏彩超,肺部增强CT,下肢血管彩超,血清D-二聚体检查,明确诊断后均行抗凝及尿激酶溶栓治疗。结果 20例患者19例病情均缓解,1例出现呼吸困难加重并呼吸衰竭死亡。结论 对急性COPD患者应详细询问病史及体格检查,如无感染诱因,需询问,检查有无长期卧床及下肢深静脉血栓形成的症状、体征等,行静脉血栓栓塞危险性评估,对诊断可疑者尽早行肺栓塞相关检查,临床怀疑COPD合并肺栓塞,无客观证据者建议行预防性抗凝治疗。
【关键词】
慢性阻塞性肺病;肺栓塞;肺心病;呼吸困难肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。典型的肺栓塞临床表现为“肺梗死三联征”即同时出现呼吸困难、胸疼及咯血,但仅见不足30%的患者[1]。而慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床上常见病,常由于感染和非感染因素引起急性加重,急性加重期COPD的非感染因素中肺栓塞病例越来越多,加之肺栓塞的症状、体征、无特异性,COPD合并肺栓塞的临床表现与急性加重期的COPD相似,不易鉴别,诊断困难,本院2006年3月至2009年7月共确诊COPD合并肺栓塞20例,体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例,男15例,女5例;年龄52~80岁,平均(60±4.7)岁,抽烟10例。具有慢性咳嗽病史7~30年,均符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》中的标准。
1.2 临床表现 20例合并慢性肺源性心脏、呼吸衰竭,呼吸困难加重19例,晕厥、咳血、胸疼各1例。查体:14例均有呼吸、心率加快,呼吸>24次/min,肺动脉第二心音亢进及发绀10例,肺部可闻及湿�音6例,双下肢水肿4例。
1.3 辅助检查 X线胸片示:肺纹理增强、紊乱12例,右下肺动脉增宽7例,单侧胸腔积液各9例;心电图检查提示:窦性心动过速18例,肺性P波12例,右束支传导阻滞11例,非特异ST-T改变18例,SIQIIITIII 6例;血气分析示:19例PaO�2500 μg/L。
1.4 诊治情况 入院首诊为急性加重期COPD合并肺栓塞8例,余12例仅诊断为急性加重期COPD,并给予相应处理,病情无缓解,考虑合并肺栓塞,行肺动脉增强CT扫描、血清D-二聚体测定确诊为肺栓塞。其中1例外出行双源CT检查提示肺栓塞。确诊后5例行尿激酶溶栓及肝素钙,华法林抗凝,15例单纯行肝素、华法林抗凝。半个月后临床症状、血气分析结果均好转。1例在治疗过程中出现呼吸困难加重,呼吸衰竭经抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 COPD发生肺栓塞的机制 COPD患者多因长期慢性缺氧导致毛细血管内皮细胞功能损害,,红细胞增多,血液呈高凝状态,有时又因心功能下降,导致活动减少,静脉回流障碍,以上机制使肺栓塞成为COPD的一项独立危险因素。因肺栓塞与COPD临床表现重叠,常规检查缺乏特异性,临床医生对肺栓塞的诊断意识不足,且极易满足原发病的诊断,常用一种病解释临床征象,不做有关特异性检查,导致延误诊治,使COPD合并肺栓塞时死亡率显著增加。
2.2 辅助检查的意义 笔者体会,对急性期COPD患者需要进一步明确其诱因,分析判断合并肺栓塞的可能性,积极寻找肺栓塞危险因素,并尽早行有关特异性检查;然而COPD合并肺栓塞临床诊断比较困难。X线胸片、心电图、超声心动图,均不能作为确诊指标,超声心动图如发现肺动脉高压或右心室增大要高度怀疑,心电图可观察其动态变化,即有无新出现的SIQIIITIII及新发生的不完全或完全性右束支传导阻滞等。X线胸片,作为常规检查仅可明确有无气胸及胸腔积液。肺通气/灌注扫描显像是诊断肺栓塞的常用方法之一,多用于既往没有严重心肺疾病且同期站立位X线胸片正常的可疑肺栓塞患者,对COPD合并肺栓塞者诊断价值降低。肺动脉增强CT扫描简单无创、可重复进行,是目前诊断肺栓塞较敏感和最安全、快捷的影像检查手段项目。不仅可显示肺血管情况,其他肺部感染等病变也可明确显示,对疑有肺栓塞者推荐为首选检查项目。但该检查对严重心力衰竭患者较危险。另外对于有条件的患者可行双源CT检查,COPD如合并小的肺动脉栓塞则可能会因为基础心肺代偿功能差出现明显临床症状,但无客观依据。肺动脉造影因其有创性,对严重肺动脉高压不适用,故临床应用受限。
2.3 确诊手段 加重期COPD患者多因为气道炎症引起气道阻塞加重,气体陷闭,CO�2潴留血气分析多表现为II型呼吸衰竭,如PaCO�2不升反降,则高度提示合并肺栓塞可能,本组PaCO�2[2]。本组因怀疑肺栓塞而检测血清D-二聚体,结果均偏高,进而行肺动脉增强CT扫描及双下肢超声检查,17例发现有肺动脉充盈缺损而确诊,9例发现下肢静脉血栓,虽无肺部影像学证据,但临床诊断考虑肺栓塞。患者经济条件许可的建议行多排CT检查。20例均给予抗凝或溶栓治疗,有效的控制了病情。
2.4 防范误诊漏诊措施 为减少COPD合并肺栓塞的误诊漏诊,下列临床线索可供参考:①有胸疼和呼吸困难加重,胸片提示无气胸;②无明显感染的急性心功能和肺功能衰竭;③包括支气管扩张剂在内的治疗不能缓解的呼吸困难;④ PaCO�2较前明显下降,低氧程度加重;⑤COPD合并不明原因的晕厥。
总之,对急性COPD患者应详细询问病史及体格检查,如无感染诱因,需询问,检查有无长期卧床及下肢深静脉血栓的症状、体征等,行静脉血栓栓塞危险性评估,对诊断可疑者尽早行肺栓塞相关检查,临床怀疑COPD合并肺栓塞,无客观证据者建议在和家属告知的同时行预防性抗凝治疗。
参 考 文 献
[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社.2007,4:74-82.
[2] 王辰.肺栓塞.人民卫生出版社,2003:419.
