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【摘要】 目的 探讨曲美他嗪治疗高血压病伴阵发性房颤的临床疗效及对左房内径、C反应蛋白的影响及其机制。 方法 将52例高血压病伴阵发性房颤患者随机分为常规治疗组（对照组）和加用曲美他嗪组，每组26例，均服药12个月，观察两组治疗前后临床疗效、左心房内径及血清C反应蛋白水平变化。 结果 两组间一般资料相似，随访12个月后，曲美他嗪组窦性心律维持率大于常规治疗组，但两者无统计学意义(P＞0.05)；而曲美他嗪组左房内径及血清C反应蛋白水平显著小于常规治疗组(P＜0.05)。 结论 曲美他嗪能改善心肌代谢，抑制炎症反应及左房重构，对预防阵发性房颤的复发有一定作用。
【关键词】 曲美他嗪；高血压；心房颤动；左房内径；C反应蛋白
Effect and mechanism of trimetazidine on left atrial diameter and C-reactive protein in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effect of trimetazidine on left atrial diameter(LAD） and C-reactive protein（CRP） in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF). Methods 52 hypertensive patients with PAF were randomly assigned to either conventional treatment group(control group，n=26) or study group with trimetazidine(n=26) with treatment for 12 months. The clinical curative effect and the changes of LAD and CRP were observed． Results The basic clinical data were similar among the 2 groups.12 months’ follow-up,the maintenance rate of sinus rhythm in trimetazidine group was greater than that in control group，without statistical significance (P＞0.05).LAD and the level of CRP in trimetazidine group were significant less than that in control group(P＜0.05)． Conclusions The treatment with trimetazidine could prevent recurrence of paroxysmal atrial fibrillation though improving myocardial metabolism，inhibiting inflammatory reaction and left atrium remodeling.
【Key words】 trimetazidine；hypertension；atrial fibrillation；left atrial diameter；C-reactive protein
阵发性心房颤动是临床最常见的心律失常之一，其发生率在高血压病患者中为4.0%～40.0%，远高于一般人群的0.4%～1.0% [1]。近年来发现，高血压、炎症可以引起心房肌纤维化，是心房颤动的重要致病因素，左房重构是导致AF发生和维持的主要机制[2]；研究表明，PAF患者血清C反应蛋白水平要高于正常人[3]。因此，对高血压病伴PAF的患者，在控制血压的同时，降低血清CRP水平及抑制左房重构的药物有预防及治疗AF的作用。本研究通过分析曲美他嗪治疗高血压病伴PAF的临床资料，观察其对左心房内径及血清CRP的影响，探讨其对高血压病伴PAF的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年7月至2010年2月在门诊和住院的高血压病伴PAF患者52例，男29例，女23例；年龄44～67岁，平均（54.9±5.2）岁。所有患者均在签署知情同意书后入选。
1.2 入选标准及分组 均符合世界卫生组织（WTO）高血压病的标准[1]：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg。PAF定义为发作持续时间＜7 d[7]。排除标准：①风心病、冠心病和心肌病等其他器质性心脏病；②LAD≥45 mm；③甲状腺功能异常；④电解质紊乱引起的AF；⑤严重肝、肾功能受损；⑥心功能(NYHA)分级≥Ⅲ级。将52例患者随机分为常规治疗组和曲美他嗪组，每组26例。2组患者年龄、性别、体质指数、LAD、房颤持续时间、心室率等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.3 研究方法 将52例高血压病伴PAF患者在复律为窦性心律后(药物或电击)均给予钙离子拮抗剂降血压，并口服Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮(可达龙，杭州赛洛菲安万特制药有限公司):第1周600 mg・d-1，第2周减至400 mg・d-1，第3周再减至200 mg・d-1，持续至试验结束；曲美他嗪组在此基础上口服曲美他嗪（万爽力，施维雅(天津)制药有限公司）20mg／次，每日3次。2组患者的目标血压均为收缩压＜140 mm Hg，舒张压＜90 mm Hg，若血压控制欠佳，酌情加用利尿剂。2组患者均于AF复律后24 h内开始服药，服药时间为12个月。随访期间出现下列严重情况者予以停药并退出试验：①Q-T间期延长＞0.50s或伴扭转性室性心动过速；②恶性缓慢性心律失常；③甲状腺功能异常；④严重肝功能受损；⑤肺间质纤维化。
1.4 随访及项目观察 2组患者均每月进行门诊随访，并记录12导联常规心电图（ECG）至少1次；如患者出现心悸、胸闷、头晕等症状，则立即来院就诊，复查ECG及血压，并根据血压情况调整服用降压药物剂量。每3个月进行甲状腺功能、肝肾功能、X线胸片检查。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料用x"±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者均随访12个月，在随访中常规治疗组3例、曲美他嗪组2例患者因严重心动过缓、甲状腺功能异常、转氨酶升高退出研究，其他患者的甲状腺功能、肝肾功能和X线胸片无异常改变。
2.1 2组患者窦性心律维持率的比较 曲美他嗪组有10例患者发生心电图证实的AF发作，窦性心律维持率为58.3%；常规治疗组有13例发生心电图证实的AF发作，窦性心律维持率为43.5%，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.037，P＞0.05)。
2.2 2组患者治疗前后LAD的比较 2组患者治疗12个月后，进行心脏彩色超声心动图检查，曲美他嗪组LAD显著小于常规治疗组（t=3.857，P＜0.01）。见表1。
表1 2组患者治疗前后LAD的比较 x"±s，mm
与常规治疗组比较，* P＜0.01。
2.3 2组患者治疗前后血清CRP水平的比较 2组患者治疗12个月后，测量血清CRP水平，曲美他嗪组显著小于常规治疗组（t=2.132，P＜0.05）。见表2。
表2：2组患者治疗前后血清CRP水平的比较x"±s，mg/L
与常规治疗组比较，* P＜0.05。
3 讨论
心房电重构和结构重构是房颤发生和维持的主要机制。高血压病患者主要通过激活细胞外信号、细胞外基质蛋白的积聚及调节蛋白激酶级联反应等氧化应激反应而引起心房肌纤维化，改变心房正常的传导功能，缩短心房有效不应期，导致心房电重构与结构重构，从而导致AF的发生和维持，而AF又会加剧心肌细胞的氧化应激等炎症反应，形成恶性循环，继发左房收缩功能减退及左房扩大[4]。CRP是一种重要的炎症标志物，研究表明[5]，PAF患者血清CRP水平高于正常人，AF的发生和维持情况与血清CRP水平大致呈正相关性。Watanabe等[10]发现，CRP升高与LAD存在一定的关系。
越来越多的医学基础与临床研究显示：CRP作为炎性标志物之一，可以直接诱导炎症反应，是心血管疾病最强有力的预示因子与最重要的危险因子。曲美他嗪为哌嗪类衍生物，是一种改善心肌代谢药物，能减少心肌细胞内H+、Ca2+及Na+的超载，抑制氧自由基生成，保护细胞在缺氧缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平的下降，从而保证了离子泵的正常功能和透膜钠-钾流的正常运转，维持线粒体膜结构及细胞内环境的稳定，具有抗氧化、抑制炎症反应、保护细胞膜、提高细胞收缩功能等多种保护作用。曲美他嗪的这些作用有利于改善心肌的能量供应，抑制心肌纤维化，从而起到改善心脏功能、逆转左房重构的作用。本研究显示，对于高血压病伴PAF的患者，曲美他嗪组治疗后LAD及血清CRP水平显著低于常规治疗组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；曲美他嗪组窦性心律维持率高于常规治疗组，但两者差异无显著性(P＞0.05)，可能与样本量偏小有关，由于检测的局限性，不能排除无症状AF发作或睡眠中短暂AF发作的可能性，这些因素亦可能导致结果出现误差。
综上所述，曲美他嗪治疗高血压病伴PAF的临床疗效明确，能够改善心肌代谢，抑制炎症反应及心房电重构与结构重构，对预防AF的复发，延缓左心房扩大有一定作用。
参考文献
[1]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].中华内科杂志,2000,39(2):140-144.
[2]宋文宣,张七一,孙玉安,等.实用心血管药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001, 170.
[3]张建成,黄从新,邓玉莲,等.心房纤颤患者离子通道蛋白质重构的研究[J].中国循环杂志,2002,17(4):297-300.
[4]谢良麒,王宪.C反应蛋白与动脉粥样硬化[J].生理科学进展,2004,35(2):113-118.
[5]贾三庆,董晓冬,胡大一,等.曲美他嗪心肌细胞保护作用的临床研究[J].中华心血管病杂志,2003,31(Suppl):201-208.
