【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
【关键词】 糖尿病足 Oakley于1956年首先提出了“糖尿病足”的概念。1972年，Catterall将糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉，或因缺血而失去活力，同时合并感染的足。1995年，中国第一届糖尿病足学术会议对其进行了新的注释，糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称，因合并感染引起肢端坏疽称糖尿病足肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段[1]。
糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，其治疗是跨学科的疑难症，一旦发生，治疗较为困难。国外学者认为截肢是糖尿病足进行性发展的最终结果。
我院2006年5月～2010年5月，收治糖尿病足43例，我们应用内、外结合进行综合治疗，全部成功保足，截肢率为0。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例病人均来源于我院2006年5月～2010年5月的住院病人。符合WHO糖尿病专家委员会1997年美国会议所定标准，均为2型糖尿病病人，男 29 例，女14例；年龄最大 76岁，最小49岁，平均 65岁；糖尿病史9～20年，平均13年；
糖尿病足诊断标准参照1995年全国第一届糖尿病足专业学术会议修订诊断标准（草案），其中干性坏疽3例，湿性坏疽23例，混合性坏疽17例；Ⅱ级19例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 西医治疗
1.2.1.1 血糖的控制 在饮食控制下，积极控制高血糖：首选胰岛素控制血糖。
1.2.1.2 抗生素的应用 使用有效抗生素，积极治疗感染。取分泌物作药敏试验，根据药敏结果有针对性的选择抗生素，以尽早控制感染。
1.2.1.3 改善神经功能 B族维生素，如VitB1、B6、B12(甲基维生素B12)，神经生长因子，对并发神经病变的病人的症状有改善作用。
1.2.2 局部治疗 糖尿病足的局部创面、溃疡和坏疽处理是治疗糖尿病足的重要手段，也是能否保存肢体的关键。要根据不同的创面，采取不同的措施。
1.2.2.1 干性坏疽 多是以缺血为主的创面，不应急于清创，全身治疗时间要长，充分改善微循环，局部换药以控制感染为主，每日1次。待炎症局限，皮温好转，正常组织与坏死组织界限清楚时，手术切除坏死部分。
1.2.2.2 湿性坏疽 多是以感染为主的创面，及时切开，充分引流，采用“蚕食”方法清除坏死感染组织，每日1次甚至每日多次。治疗中可做脓液细菌培养及药敏试验，有针对性地选择抗生素的应用。
1.2.3 混合性坏疽 综合上述两种方式治疗。
1.3 结果
1.3.1 治疗结果判定标准：治愈：溃疡愈合；好转：疼痛改善，坏疽分泌物明显减少，肉芽新生，创面缩小为原创面的1/2以上；无效：溃疡面积愈合小于1/2；死亡：临床死亡。
1.3.2 治疗结果 43例患者全部治愈，其中4例经多家医院诊治拟截肢病人最终行植皮手术而愈。平均住院天数57天。
1.4 典型病例 病人方某，男，76岁。糖尿病史9年、左足皮肤破溃2月。2006年10月11日左足开始出现皮肤破溃，在油田某三级医院诊断为糖尿病足，并住院治疗月余，期间左足皮损逐渐增大，骨外科会诊，建议截肢治疗，患者拒绝，自动出院。发病以来纳差，轻微活动或平卧时间较长，即出现胸闷，憋气，伴有咳嗽，双下肢明显水肿（见图片）。
病人入院时生命垂危，合并有肺部感染，严重心功能不全以及电解质紊乱、低蛋白血症，我们首先应用胰岛素积极控制高血糖、凯时、红花注射液改善循环功能、积极控制感染，加强营养支持疗法，纠正电解质紊乱和低蛋白血症，逐步改善患者的全身状况，同时对足部感染创面进行有效处理； 创面肉芽新鲜后，于2007年2月1日在低位硬膜外麻醉下行清创植皮术，创面愈合（见图片）。
2 讨论
自1972年Catterall提出糖尿病足坏疽主要由血管闭塞缺血、神经病变及感染三大因素所致以来，普遍［2］认为糖尿病足的病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖化血红蛋白及其他致病因子，导致神经损伤、血管粥样硬化、管腔狭窄或阻塞、微循环障碍、肢体缺氧水肿，细菌易于感染而发生肢端坏疽。
局部治疗是糖尿病足溃疡愈合的最关键步骤，清创不彻底，或有死骨的存在，就可能使伤口反反复复，久治不愈。 我们的体会是：局部处理要与内科综合治疗的3个阶段紧密配合。第1阶段为基础治疗阶段：改善微循环、抗感染、控制血糖、治疗并发症、支持疗法，在此基础上，坏疽局部要充分引流，及时切开减压、减张；再清除隔膜，充分引流脓液，不宜过分清创，清创宜迟。第2阶段为去腐阶段：清创采用蚕食法，分次清除坏死的组织。第3阶段为生肌阶段：要掌握时机，促进肉芽新生，创面早日愈合。
关于植皮 由于糖尿病足病人下肢血液循环较差，植皮部位系最远心端，所以糖尿病足植皮与烧伤、外伤植皮有着明显不同，在皮片贴附创面后包扎时要松紧适宜，过松则皮片贴附不紧密不易成活，压迫过紧则容易造成局部缺血坏死。同时不必等待创面肉芽完全新鲜，多次重复植皮可明显缩短病程。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学会.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J].中国糖尿病杂志, 1996, 4(1): 126, 102.
[2] Robert.G.Frykberg.糖尿病足溃疡的发病机理：阻碍伤口愈合的因素.国外医学・内分泌分册,2004,9（5）:296.
