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摘要：目的：研究中心静脉导管置管在恶性胸腔积液中应用的疗效和安全性。方法:回顾性分析22例恶性胸腔积液患者采用中心静脉导管置管闭式引流加药物灌注治疗的病史资料。结果:完全缓解8例（36.36%），部分缓解11例（50．00%），总有效率为86.36%。结论:中心静脉导管置管闭式引流加药物灌注治疗恶性胸腔积液具有疗效好、不良反应少和患者易于接受等优点，值得临床推广应用。
关键词：恶性胸腔积液；中心静脉导管；闭式引流
中图分类号： R730．53 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1234-02
恶性胸腔积液是多种恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）患者常见的并发症，其临床表现依胸水量和胸水产生的速度而异，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸部胀痛等，但常规胸腔穿刺抽液很难将胸水引尽，而且反复穿刺会加重患者的痛苦。如何有效控制恶性胸腔积液，减轻患者的痛苦、提高患者生活质量是肿瘤治疗的重要组成部分。我科从2002年1月至2006年8月应用中心静脉导管治疗恶性胸腔积液22例，缓慢引流胸水后注入顺铂，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例均为我科2002年1月至2006年8月收住的患者，男15例，女7例；年龄34～68岁，中位年龄50.5岁。其中肺癌15例，乳腺癌4例，恶性淋巴瘤1例。均有原发肿瘤的病理学诊断，并经X线胸片、B超检查显示有中到大量胸腔积液及胸水细胞学确诊。治疗前无明显心、肝、肾功能障碍。预计生存时间超过3个月。
1.2 治疗方法
行胸腔内置管引流术，穿刺前常规B超定位。轻症患者取坐位，患者骑跨在靠背椅上，面向椅背，双手平放于椅背上缘，重症体弱者可于床上取侧卧位。2%利多卡因局麻穿刺点后，采用“益心达”单腔中心静脉导管（深圳市益心达医学新技术有限公司生产），用中心静脉穿刺导管针，垂直进入胸腔，见到有胸水流出，将弹性导丝送入胸腔后拔针，沿导丝置入硅胶管，导丝留尾，腔内导管留置长度10～15 cm 。拔出弹性导丝，导管用缝线固定并用敷贴覆盖，导管末端接可调速三通管及引流袋，患者可自由体位，轻者可携袋离床活动，重症者可在床上选择舒适体位。根据患者情况，胸水引流尽量彻底，但为防止纵隔摆动，第1天引流不大于1000 ml，以防止发生复张性肺水肿。观察患者呼吸及心跳无异常后，第2～3天尽量将胸水引流彻底，经超声证实无积液时胸腔内注入注入生理盐水40ml+顺铂50mg+地塞米松5mg，关闭调速器，嘱患者30min内每5min变换一次体位，以便药物与胸膜充分接触，于注药后48h再行持续引流，期间给予患者充分水化利尿，每周注射1 次药物，持续注射3周。治疗前后均摄胸片、B超记录胸水的变化及注药后的反应，1 月后评价疗效。
２ 结果
2.1 评价标准
2.1.1 WHO胸腔积液疗效通用标准评价 完全缓解(CR)：患者经治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失，经临床、X线和B超检查未见胸腔积液，维持4周以上；部分缓解(PR)：患者经治疗后胸腔积液减少1/2以上，症状改善，维持4周以上不需要再抽液者；无效(NC)：患者经治疗后胸腔积液减少不到1/2，胸腔积液继续生长或4周内需反复抽液者。CR+ PR 为有效(RR) 。
2.1.2 生活质量(QOL)评价 采用孙燕院士等制定的《癌症疼痛及质量调查表中生活质量表》，用食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭的理解和配合、同事的理解和配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、时常生活、治疗的副作用、面部表情12项指标来评测治疗前、后的QOL分，QOL总分为60分，每项1～5分，QOL极差者为≤20分，差者为21～30分，一般为31～40分，较好为41～50分，良好者51～60分。
2.2 疗效
22例患者中完全缓解8例（36.36%），部分缓解11例（50．00%），总有效率为86.36%。22例患者中，治疗前QOL评分≤20分4例，21～30分8例，31～40分10例。治疗后QOL评分增加15分10例，增加10分9例，增加5分2例，QOL无改变1例。
2.3 毒副反应
22例患者中出现恶心呕吐者7例，经予对症处理后缓解；2例出现发热、胸痛，予口服布洛芬后缓解；3例出现导管堵塞，经予生理盐水冲洗后通畅。无１例出现骨髓抑制、肾功能损害、气胸、复张性肺水肿及纵隔摆动现象。
2.4 注意事项
注意定时监测血象，如出现骨髓抑制及时处理，必要时进行保护性隔离；常规化疗前予止吐治疗，严重者可予静脉补充营养，维持水电解质平衡；观察患者尿量、尿液颜色，监测尿常规及肾功能；观察患者有无胸痛、胸闷、气促、面色苍白等，及时发现对症处理，并作好抢救的准备。
3 讨论
肺癌是引起恶性胸腔积液的最常见原因�，约占1/3，而乳腺癌为第二位。恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，常造成患者严重的呼吸困难，故控制胸液对提高患者生活质量有重要意义。尽量排空积液是治疗恶性胸腔积液的关键。传统的局部治疗方法是用胸穿针反复胸腔穿刺，很难达到完全引流胸水的目的，注入的药物被残留的胸水稀释，浓度低，影响治疗效果，而且常需反复单纯性穿刺抽液，易并发气胸、血胸，继发感染等。粗胶管胸腔闭式引流需切开皮肤，扩开肋间肌，创伤大，导管不易固定，患者置管后活动不方便，且置管周围液体渗漏明显，感染机会增多。以上两种操作均易出现并发症如皮下气肿、渗漏、出血、感染等，弊端是显而易见的。
采用中心静脉导管胸腔内留置引流的主要优点是： ①操作简便易行，安全可靠，患者无痛苦，导管尖端柔软对肺无刺激和损伤；②对胸壁损伤小，患者的顺应性好；③中心静脉导管可送入胸腔底部，使胸水引流更彻底，可以一次性地将胸腔积液尽可能排尽，使腔内残留液尽可能减少，有利于保持局部药物浓度，提高治疗效果；④可负压吸引亦可自然引流，流速均匀一致，不诱发纵隔摆动；⑤留置导管易于固定，开闭方便，不妨碍患者的日常活动，可以长期留管；⑥导管留置在胸腔内，可避免反复抽胸水引起胸腔感染，使胸膜过早粘连形成多房分隔性胸水或气胸等；⑦可床边操作，简便实用，便于推广。腔内化疗是目前恶性胸腔积液的主要治疗手段，既能杀灭或抑制胸膜上、胸腔内的癌细胞，又具有强烈的组织刺激作用，使脏壁层胸膜粘连，消除潜在的胸膜腔，阻断胸水的来源，从而使胸水得到控制。顺铂是常用的药物，研究表明，顺铂注入胸腔测得胸水中顺铂峰值浓度为血浆的100～1000倍。顺铂为水溶性，不易透过胸膜屏障，全身不良反应小。其为无机金属配位化合物，其相对分子质量为300.05×10�3，作用机理是通过与癌细胞的DNA结合，形成交叉链，从而破坏DNA的功能，使之不能再复制。注入的顺铂通过毛细现象，满布整个胸腔，产生化学性炎症，脏层胸膜与壁层胸膜产生牢固粘连，从而消除潜在腔隙，阻止积液的进一步产生。地塞米松为肾上腺糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏作用，同时能减少胸膜渗出，可减轻疼痛及发热等不良反应，故在治疗恶性胸腔积液时被常规应用。亦由于肾上腺糖皮质激素能抑制成纤维细胞脱氧核糖核酸的合成，抑制组织生长，从而可抑制胸膜粘连的产生，影响到顺铂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液的效果。但经观察本组病例，笔者认为在顺铂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液过程中，加用地塞米松可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性反应，加速胸液吸收。
中心静脉导管置管引流加药物灌注化疗治疗恶性胸腔积液过程中，最大的缺点是引流不畅、堵塞，考虑主要原因为中心静脉导管管径较细，如胸水粘稠或有沉淀积聚管口时易致管口堵塞。可以用生理盐水或肝素钠进行冲洗，另外，为避免堵塞可在导管离顶部1～2 cm处剪出侧孔。
总之，B超引导下定位进行中心静脉导管置管闭式引流加药物灌注化疗治疗恶性胸腔积液，具有安全性高、操作方便、并发症少、疗效好、副作用少的优点，明显提高患者的生活质量，值得在临床工作中推广应用。
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(收稿日期： 2007-07-06)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
