【www.zhangdahai.com--开题报告】
摘要：目的：探讨无创正压通气(NIPPV)在抢救急性左心功能衰竭患者中的应用价值。方法：将52例急性左心功能衰竭患者随机分为常规组（25例）和无创正压通气组（27例）。常规组给予吸氧及药物抢救治疗；无创正压通气组在常规药物治疗同时给予无创正压通气，模式为S/T。观察治疗前及后1/2，1，2，3，4h的血压、心率、呼吸频率及血气分析等临床指标、症状缓解时间。结果：无创正压通气组有5例治疗失败，3例立即改行有创通气，另外2例拒绝有创通气，继续无创通气6h后1例症状缓解，1例死亡。常规组11例行有创通气，其中3例死亡。无创正压通气组症状缓解时间为(36±2.7)min，明显短于常规组(101±2.1)min。结论：无创正压通气能够迅速缓解急性左心功能衰竭患者临床症状，有效改善缺氧，增加抢救成功率。
关键词：急性左心功能衰竭；无创正压通气；监测
中图分类号： R541．6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1211-03
急性左心功能衰竭是临床危重疾病，发病急重，不及时救治危及生命。传统药物治疗病死率高，我科应用无创正压通气方式救治急性左心功能衰竭患者，使症状缓解快，提高了抢救成功率。
1 资料和方法
1.1 研究对象
2005～2007年我院收治的52例急性左心功能衰竭患者，随机分为无创正压通气组（27例，男22例，女5例，平均年龄67±2.3岁）与常规组（25例，男13例，女12例，平均年龄69±2．7岁）。所有入选者符合[1]急性左心功能诊断标准，具有因呼吸困难而端坐呼吸、两肺湿性罗音临床表现。排除心源性休克、肾功能衰竭导致的急性心源性肺水肿。
1.2 方法
无创正压通气组患者除给予常规强心、利尿、减轻心脏负荷药物治疗外，使用美国伟康BiPAP S/T20无创呼吸机给予面罩无创正压通气，方式S/T，IPAP6-16cmH�2O，EPAP4cmH�2O。常规组给予吸氧（6~10L/min）及强心、利尿、扩管减轻心脏负荷药物治疗。无创通气若迅速起效可以停止；两组患者若出现循环不稳定、进行性低氧血症加重、意识改变则随时气管插管、有创通气。观察患者治疗前及后1/2，1，2，3，4h心率、呼吸频率、血压、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压，以及患者呼吸困难、肺部罗音变化。
1.3 统计学方法
数据以±s表示，统计学采用SPSS软件，应用t检验方法，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
急性左心功能衰竭患者给予无创正压通气后1h，SaO�2、PaO�2分别较通气前增高10.4±4.2，14.3±2.9，缺氧状态在通气1h即有显著改善；但是27例中5例患者的症状及缺氧状态在通气2h均不能改善，3例患者给予有创通气后症状缓解，2例拒绝有创通气者继续无创正压通气，1例约6h后症状逐渐缓解，1例死亡。治疗有效者症状缓解时间为(36±2.7)min。
常规药物治疗在3h时患者SaO�2，PaO�2较治疗前显著改善，分别增高9.4±3.9，12.3±3.3；25例患者中有11例患者因症状继续加重、血流动力学改变分别于治疗后不同时间给予有创机械通气治疗，3例死亡。治疗有效者症状缓解时间为(101±2.1)min，见表1，表2。
3 讨论
急性左心衰是由于心脏急性病变引起的心排血量急骤降低而导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征[2]。急性左心衰时左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压升高，从而肺毛细血管静水压升高，血管内液体渗入肺间质和肺泡形成急性肺水肿。可出现呼吸困难、紫绀、烦躁、咳粉红色泡沫痰等症状和体征，缺氧和极度呼吸困难是急性左心衰最致命的威胁[3]，各种急救措施必需迅速缓解缺氧和呼吸困难。此时单纯吸氧是不能提高动脉血氧分压的，配合药物治疗症状缓解慢，对一些极重患者仍然不能很好控制病情。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法，但是气管插管有创通气因耐受性、经济负担等问题往往难以被患者及家属接受，因此，无创通气在呼吸衰竭、低氧血症等抢救中的地位逐渐受到重视。
针对急性左心衰患者给予面罩无创正压通气，所有患者低氧血症均能在短时间内不同程度改善，绝大多数患者呼吸困难、烦躁不安等症状缓解，提高抢救的成功率。选择美国伟康公司BiPAP S/T20 无创呼吸机S/T模式，IPAP8～12cmH�2O，EPAP4～6cmH�2O，非常符合患者对呼吸压力和呼吸模式的要求，具有较好的人机协调性。吸气时给予压力，增加肺泡内压，抑制肺间质和肺泡渗出，减轻肺水肿，增加潮气量，减少自主呼吸做功，从而降低耗氧量；通过给予呼气正压防止肺泡和小气道萎陷，增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，从而改善低氧血症[4，5]。纠正低氧血症以及可能存在的酸中毒，就可能增强心肌收缩力，随着酸中毒的改善也增强了心血管系统对血管活性药物的敏感性，改善循环功能。本研究应用NIPPV组患者较单纯药物及吸氧治疗患者的血氧分压更迅速达到生理需要水平，各种临床症状缓解也快，使药物治疗发挥更好疗效，增加抢救成功率。
值得注意的是，使患者更好接受、配合NIPPV，是达到良好的治疗效果的前提，笔者观察发现NIPPV组治疗失败的患者主要还是患者对无创通气耐受差，达不到很好的人机协调。使用前向患者详细说明使用目的，解释患者可能出现的各种感受、所需要的配合，首先使患者在思想上接受该治疗是相当重要的；选择适当的模式，在急性左心衰患者，CPAP和S/T模式均能达到所需要效果，而S/T模式设置不同的IPAP和EPAP更符合患者对通气压力的需要；IPAP和EPAP均需要从低水平开始，之后在20～30min内逐渐增加到所需要水平，这样的操作更能减少患者的不适感，增加患者的耐受性；IPAP和EPAP不宜过高，以免增加胸腔内压力，减少回心血量，使心脏指数下降，达不到治疗目的[6]。NIPPV的并发症较少，但是可能出现面部皮肤损伤、坏死，这要求面罩不要固定过紧，现在的无创呼吸机均有较好的漏气补偿，克服的NIPPV使用中的这一缺陷，笔者使用的伟康BiPAP S/T20漏气补偿可达70L/min，所以不必将面罩紧压面部，造成面部软组织损伤；胃肠胀气也是常见并发症，本研究观察中有2例患者出现胃肠胀气并发症，均为年龄大、不能很好配合使用者，最终均治疗失败，需要有创通气；故避免胃肠胀气需要取得患者很好配合，同时从低压力开始通气，减少发生。在使用NIPPV时，需要密切动态观察患者症状及PaO�2等指标变化，一旦患者有何不适，治疗失败，需要给予及时的有创通气治疗。在观察患者中，早期使用无创通气，治疗失败后及时给予有创通气患者均可以抢救成功；而出现死亡患者，是发现无创通气治疗失败却不及时接受有创通气者。
因此，只要控制好通气压力水平，维持血流动力学稳定，在急性左心衰时给予及时有效的面罩无创正压通气，能迅速纠正低氧血症、改善呼吸困难等症状，使患者很快度过危险期，减少气管插管有创通气，增加抢救成功率。同时，无创通气是患者容易接受、并发症少的通气方法，加之操作简单易掌握，无创正压通气在急性左心衰的救治中具有重要的地位。
参考文献：
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［5］ 朱蕾,戎卫海.心源性肺水肿的机械通气治疗［Ｊ］.中华老年医学杂志,2002,21(4):314-315
［6］ PINSKY P R,MARTIN D�.Ventricular assist by cardial eyelespecific increases in intrathoracic pressure［Ｊ］．Chest, 1997,91(1):709-715
(收稿日期： 2007-05-09)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
