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[关键词] 气管食管瘘; 肺癌; 支架 [中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-84-01
1 病例资料
病例1 患者,男性,62岁,因“左肺癌术后2+年,声嘶1周”入院。2年前因刺激性干咳就诊,胸部CT发现左肺占位伴纵隔淋巴结肿大,遂于全麻下行“左肺下叶切除术及系统淋巴结清扫术”,术后病理(左肺)低分化腺癌,术后用NP(长春瑞滨+顺铂)方案化疗4周期。1年前复查胸部CT示纵隔淋巴结肿大,头部MRI示颅内转移,遂行纵隔及全脑放疗,同时予DP(多西他赛+顺铂)化疗4周期。1周前出现声嘶、进食梗阻感,复查胸部CT示纵隔、右肺门、左锁骨上多发淋巴结肿大,纵隔淋巴结肿大明显压迫致食管中段狭窄。入院后予培美曲塞化疗,化疗1周后症状有所缓解,但是患者随后出现进食呛咳,伴气紧、乏力、发热等肺部感染症状。用莫西沙星抗感染治疗5d未见好转,症状加重并出现呼吸衰竭、昏迷而行气管插管送入ICU予呼吸机辅助治疗。安置胃管,予胃管中注入美蓝,吸痰时见痰液中有美蓝,遂行纤维支气管镜检查证实出现气管食管瘘。患者家属拒绝安置带膜支架,患者肺部感染重,虽给予抗感染和积极抢救,最终因呼吸衰竭死亡。
病例2 患者,男性,58岁,因“右肺癌放化疗后3+个月,发现皮下结节10+d”入院。10+个月前患者因咳嗽、咳痰而就诊,胸部CT发现右下肺占位伴纵隔多发淋巴结肿大,行纤维支气管镜检查见右肺支气管内新生物,取活检病理证实为低分化鳞状细胞癌。患者拒绝手术,予同步放化疗治疗,紫杉醇+卡铂4周期,右肺病灶和纵隔区放疗,3个月前治疗结束,评价疗效PR(部分缓解)。10+d前发现右胸壁有两个皮下结节,均为类圆形,直径约2cm,质硬、无痛、固定;复查胸部CT示纵隔淋巴结肿大明显,评价为PD(肿瘤进展)。入院后患者口服特罗凯(150mg p.o. Qd)治疗。10+d后,胸壁皮下结节明显缩小退缩致出现皮肤的破溃,溃疡逐渐加深约1.5cm,患者出现饮水呛咳、胸闷、气紧,遂停用特罗凯,口服泛影葡胺行食道造影,造影剂外溢至右胸腔,行胃镜检查明确食管气管瘘,且有两个瘘口,遂行带膜金属支架食管置入治疗,同时积极抗感染和对症支持治疗。但是病情未有好转,患者出现高热、呼吸困难,转入ICU进一步治疗,胸片提示右胸腔积液,右肺实变,左肺片状影,后因肺部感染重,呼吸循环衰竭死亡。
2 讨论
气管食管瘘是肺癌治疗时的少见并发症,主要的临床表现为治疗中出现胸骨后疼痛、吞咽困难、呛咳、发热、气紧等,有时咳出的痰中混有食物残渣。通过食管造影检查和胃镜及纤维支气管镜等检查可以明确诊断。发生气管食管瘘的患者十分痛苦,处理也比较棘手,患者常死于严重的肺部感染、重度营养不良等,死亡率高。本文2例患者均为晚期肺癌,纵隔区均放疗过,肿大的纵隔淋巴结压迫侵蚀食管。在治疗中肿瘤细胞快速坏死,而正常组织未能及时修复,瘤体退缩破溃突破管壁,形成气管食管瘘导致出现相关的临床症状。2例患者均给予积极的抗感染治疗,1例患者在食管内安置了带膜金属支架,但是两患者最终均因肺部感染重而死亡。
气管食管瘘治疗困难,预后差,多不能自行愈合。目前对其的治疗主要有外科手术、介入以及内科保守治疗。外科手术可以行肿瘤的姑息切除、瘘口的修补术、旷置气管食管瘘及胃造瘘术等[1]。而介入治疗则通过食管或气管内置入带膜支架达到治疗目的,该治疗操作简便,封堵瘘口作用确实,且给患者带来的痛苦小,并发症少,患者易于接受[2]。在肺癌所致的气管食管瘘中,应用气管支架虽能封闭气管侧的瘘口,但消化液可进入食管侧的瘘口引起炎症甚至脓肿,故放置食管支架效果较好[3]。因此,对失去手术机会的患者采取食管带膜支架治疗效果良好,是姑息性治疗的首选治疗手段。内科保守治疗则给予抗感染、胃肠外营养支持治疗等。气管食管瘘的治疗重在早期发现、早期诊断,综合应用多种治疗手段,才能获得好的治疗效果。
[参考文献]
[1] 李国栋,王岩,韩振国,等. 气管食管瘘与支气管食管瘘的临床诊治[J]. 吉林大学学报(医学版),2002,28(5):544-545.
[2] 刘浩,黄娟,岑小波. 恶性食管气管瘘23例临床分析[J]. 西部医学,2008,20(4):720-722.
[3] 陈振华,邵先玉,卜令秀. 内镜直视覆膜支架置入术治疗难治性食管瘘(附23例报告)[J]. 山东医药,2002,42(22):3-4.
(收稿日期:2010-01-18)
