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[摘要] 目的 探讨锁骨下静脉穿刺采用平肩水平式贴锁骨下进针的方法与效果及并发症。方法 择期手术病例500例，随机分为实验组和对照组各250例。实验组锁骨下静脉穿刺方法是改良平肩水平式锁骨下静脉穿刺术；对照组锁骨下静脉穿刺是采用传统的一般锁骨下静脉穿刺术。结果 实验组采用改良平肩水平式贴锁骨下进针方法穿刺成功232例，成功率为92.8%；而对照组采用常规传统方法进行穿刺成功为199例，成功率79.6%。实验组与对照组锁骨下静脉穿刺方法比较具有显著性差异（P＜0.05）。对照组并发症发生率较高，锁骨下静脉穿刺过程发生气胸18例，误伤锁骨下动脉25例，血气胸3例，纵膈血肿1例，皮下气肿2例；而实验组锁骨下静脉穿刺过程发生气胸仅3例，误伤锁骨下动脉为7例，并发症发生率实验组与对照组比较差异具有显著性（P＜0.05）。结论 改良平肩水平式贴锁骨下进行锁骨下静脉穿刺方法可行，安全、成功率高，并发症发生率低，容易掌握和操作，可在临床上推广应用。
[关键词]平肩；锁骨下静脉；穿刺
[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-28-03
The Analysis of Improving Horizontal and Flat Shoulder Subclavian Vein Puncture
WU Qunying
The Operating Room of Central Hospital of Jiangmen in Guangdong，Jiangmen 529031，China
[Abstract] Objective To investigate the use of subclavian vein puncture flat shoulder horizontal needle attached subclavian approach with the effects and complications. Methods All 500 cases of elective surgery patients were randomly divided into experimental and control group of 250 cases. Subclavian vein through the experimental group benefit is improved flat horizontal shoulder subclavian vein puncture. Control group subclavian vein puncture is commonly used in traditional general subclavian vein puncture. Results The modified flat horizontal shoulder paste method of subclavian puncture needle 232 cases of success， the success rate of 92.8%. While the control group using conventional methods of successful puncture traditional 199 cases， the success rate of 79.6%. Experimental group and control group subclavian vein puncture method is a significant difference（P＜0.05）. Conclusion rate control group the highest incidence of subclavian vein puncture and pneumothorax occurred during 18 cases of accidental injury of the subclavian artery in 25 cases， pneumothorax in 3 cases， mediastinal hematoma， subcutaneous emphysema in 2 cases. The experimental group subclavian vein puncture occurred during only 3 cases of pneumothorax， accidental injury of the subclavian artery in 7 cases. Complication rate experimental group and control group difference was significant（P＜0.05）. Conclusion The modified flat horizontal shoulder paste subclavian puncture the subclavian vein puncture method is feasible， safe， high success rate， low complication rate， easy to grasp and operate in the clinical application.
[Key words] Flat shoulder；Subclavian vein；Puncture
锁骨下静脉穿刺是目前广泛流行的深静脉穿刺留置导管的快速、持久输液及中心静脉压测量的方法，在临床治疗、护理中意义极大[1]。锁骨下静脉穿刺可以减少患者每天外周静脉穿刺带来的痛苦，特别对外周静脉显露不明显、极其肥胖患者及烧伤患者和严重外伤失血过多的患者，锁骨下静脉穿刺显得特别重要，具有重要的临床治疗意义。锁骨下静脉穿刺可以持续检测中心静脉压变化，给临床治疗带来了指导性价值。现在锁骨下静脉穿刺方法极多，在锁骨下静脉穿刺过程中所发生的并发症也多而且凶险，甚至危及患者生命，所以如何减少锁骨下静脉穿刺中的并发症，降低锁骨下静脉穿刺风险是目前临床上研究的主要方向。在进行锁骨下静脉穿刺中，本院采用改良式平肩水平贴锁骨下进行，穿刺成功率高，并发症少，是现在本院全面推广使用锁骨下静脉穿刺的主要方法，现将改良式平肩水平贴锁骨下进行锁骨下静脉穿刺方法报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
锁骨下静脉穿刺病例共500例，全部为择期手术病例。年龄40～85岁，男312例，女188例。体重45～75kg，ASAⅡ～Ⅲ。右下肺叶切除术36例，右上肺叶切除术28例，左下肺叶切除21例。胸腺瘤切除术18例，开胸探查术21例。颅内肿瘤切除术12例，脑膜瘤切除术19例。肝叶部分切除43例，胰腺癌根治术11例，全胃切除术16例。膀胱全切除回肠代膀胱术23例，广泛全子宫切除术42例，胃癌切除术15例，半结肠切除63例，前列腺电切术15例，椎间盘切除椎弓根钉内固定术33例，直肠癌根治术38例，多发性闭合性骨折切开复位内固定术16例。所有病例都是术中失血较多，血流动力学波动较大的手术。手术时间长并且需要随时检测中心静脉压了解术中血流动力学变化情况，指导术中输液、输血速度。术前全部病例均进行血常规、出凝血时间、肝功能、生化指标和肾功能检查，以上各项检查基本都在正常范围。心电图检查：正常心电图365例，偶发室性早搏65例，频发性室性早搏23例，房纤1例，束支传导阻滞26例。肺功能检查：正常456例，阻塞性通气功能阻碍不完全性44例，其中慢性气管炎26例，肺气肿18例。
1.2 方法
500例临床病例随机分为实验组与对照组，各250例。实验组锁骨下静脉穿刺方法是采用平卧位上肢垂于体侧微外展，头偏向对侧，穿刺点取锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方0.5～1.0cm。年龄较大胸廓变形者穿刺点可选取锁骨中、外1/3交界处略向肩关节方向后1～2cm处进针较为容易成功。患者肩关节要尽量向下压（即肩关节贴近床表面），进针途径是先局麻穿刺点，穿刺针与胸壁成45°角刺入，进入肌层后将穿刺针放平，并与肩关节相平行穿刺入锁骨与第一肋之间间隙1～2cm，再将穿刺针尽量贴紧锁骨下缘并呈水平方向指向胸锁关节慢慢向前推进，当进针深度达3～5cm即可穿刺到锁骨下静脉。少数患者锁骨下静脉穿刺不成功，退出锁骨下静脉穿刺针于原穿刺点位置，将穿刺针杆与肩关节呈水平位略向下胸部方向平移5°～10°角，贴锁骨下缘向胸锁关节方向推进即穿刺到锁骨下静脉。锁骨下静脉穿刺成功放入导丝退出穿刺针，扩宽穿刺管道，导入深静脉留置管并固定即可完成锁骨下静脉穿刺术。对照组锁骨下静脉穿刺是平卧位，手下垂贴体侧略外展，进针穿刺点是锁骨中、外1/3交界处下方1.5～2.0cm。局麻穿刺点后，穿刺针与胸壁成30°～45°角和肩关节及胸锁关节水平线成30°～60°夹角进针穿刺，针尖向内轻度向头侧指向胸锁关节慢慢推进，当穿刺过程出现暗红色血液即停止进针，表示穿刺针已进入锁骨下静脉。如若穿刺锁骨下静脉不成功，可退针皮下，调整针尖方向指向甲状软骨进针。锁骨下静脉穿刺成功后放置导丝退针扩宽管道，套入深静脉留置管并固定。
1.3 观察项目
（1）进行锁骨下静脉穿刺不同进针途径成功率。（2）进行锁骨下静脉穿刺不同途径的并发症发生率。（3）解剖结构对不同途径锁骨下静脉穿刺的影响。（4）不同途径锁骨下静脉穿刺留置管对输液与停留时间影响。
1.4 统计学处理
运用Excel 2000软件建立数据库，SPSS15.0统计学软件对数据进行统计学分析，组间数据的比较采用χ2 检验，P＜0.05表示差异具有显著性，P＜0.01表示差异具有高度显著性。
2 结果
2.1 两组锁骨下静脉穿刺情况比较
手术中实验组一次穿刺成功为103例，二次穿刺成功为78例，数次反复穿刺术成功为51例，多次反复穿刺不成功为18例。而对照组锁骨下静脉穿刺一次成功是68例，多次反复穿刺术失败为51例。见表1。
2.2 两组在进行锁骨下静脉穿刺过程并发症情况比较
锁骨下静脉穿刺过程中并发症对照组发生率最高，而实验组相对对照组则较低，而锁骨下静脉穿刺过程最严重的并发症也是对照组最多。实验组与对照组在进行锁骨下静脉穿刺过程发生并发症主要是气胸、误伤锁骨下动脉、血气胸、纵膈血肿、皮下气肿。见表2。
2.3 两组锁骨下静脉留置管停留输液堵管情况
锁骨下静脉穿刺留置管患者体内停留时间最长36d，最短21d，锁骨下静脉穿刺留置管在停留期间出现堵管现象，但发生率较低，输液速度及中心静脉压监测情况实验组与对照组均无显著差异。见表3。
3 讨论
锁骨下静脉穿刺是现代广泛应用的深部大静脉穿刺的主要方法之一，使用面广，保留时间长，对刺激性药物输入、营养剂供给、中心静脉压监测、快速输入液体容量进行抗休克的快速扩容，以及减轻患者每天外周静脉穿刺所带来痛苦等，具有不可估量的经济效益[2]。但是锁骨下静脉穿刺所带来并发症是现在重点研究课题，由于锁骨下静脉解剖部位及生理结构的特殊性，所以在进行锁骨下静脉穿刺过程中稍有不慎会带来较大危害性，甚至直接导致患者死亡[3，4]。
锁骨下静脉穿刺实验组使用改良法平肩关节水平式贴锁骨下进针方法，成功率高、并发症少、安全性高[1]。因为本方法进针方向由开始到结束都是在锁骨与第一肋之间间隙内进行，而且是贴紧锁骨下缘慢慢进针，整个实验组锁骨下静脉穿刺过程中仅发生3例气胸和7例误伤锁骨下动脉。这些并发症是由于反复锁骨下静脉穿刺过程中偏离了锁骨下缘改变水平式进针方向所致。由于壁层胸膜向颈部延伸可超越第一肋2.5cm，另一方面锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前方略下，所以实验组中并发症出现是由于锁骨下静脉穿刺过程中改变穿刺角度及改变穿刺方向所引起的。
对照组在锁骨下静脉穿刺过程中采用的是传统方法，并发症较多，成功率较低，从进针点到穿刺针所指向方向，胸锁关节或甲状软骨，同时进针角度是与肩关节呈60°左右夹角，与胸壁成30°～45°角，较容易超越第一肋刺伤颈部突出壁层胸膜和肺部，也较容易刺伤锁骨下动脉。对于胸廓变形、第一肋骨与锁骨之间间隙异常增宽患者或者非常肥胖患者，锁骨下静脉穿刺难度更大，并发症发生率更高。所以对照组由于在锁骨下静脉穿刺过程采用进针角度不同从而导致锁骨下静脉穿刺成功率降低，并发症增多。锁骨下静脉穿刺始终是一种带有试探性、经验性，略带盲目性的技术操作，所以并发症的发生率极高[5]。
实验组与对照组锁骨下静脉穿刺放置留置管道虽然进针方法不同，但在锁骨下静脉留置管的输液速度、锁骨下静脉留置管在患者体内停留时间、停留过程发生堵塞管道、临床上诊疗需要进行中心静脉压监测等，实验组与对照组是没有明显差别。所以实验组与对照组在进行锁骨下静脉穿刺放置静脉留置管道方法虽有所不同，但不会影响到锁骨下静脉留置管道的使用和其他情况发生。
锁骨下静脉穿刺过程中，在放置锁骨下静脉留置管时，注意扩管器在扩管时要充分，否则会在推送锁骨下静脉留置管时带来困难，或者成为输液速度减慢、管道堵塞及中心静脉压监测错误的主要原因。因为不畅，送入锁骨下静脉留置管很困难，虽然回抽有静脉血液流出，但这样的情况下送入锁骨下静脉留置管会被水肿炎症肌肉组织卡压而扭曲或者管腔变狭窄，使锁骨下静脉留置管输液速度减慢甚至堵管，从实验组与对照组的病例所发生的锁骨下静脉留置管堵管现象多同以上情况有关。
[参考文献]
[1] 王雄文，王秀珍，邱二妹，等.右锁骨下静脉穿刺术的改良及116例临床应用体会[J].中外医疗，2008，27（31）：67-68.
[2] 梁文胜，张志博，牛涧峰，等. ICU中锁骨下静脉穿刺术临床应用863例[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3（2）：110-111，113.
[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1983：1927-1930.
[4] 曹京燕，王斌，刘国亮，等.锁骨下静脉穿刺156例体会及并发症分析[J].心肺血管病杂志，2002，21（1）：34-35.
[5] 马多，单立刚，包燕妮，等.超声引导锁骨下静脉穿刺术的临床应用[J].中国实用医药，2008，3（36）：98-99.
（收稿日期：2011-07-25）
