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【摘 要】 目的：探讨外伤性硬膜下积液的诊断、治疗及转归。方法：回顾分析我院自2007年3月-2010年7月收治的17例外伤性硬膜下积液的临床病例资料，并结合文献进行讨论。结果：17例患者经治疗后，随访6-12月，均恢复良好;结论： 外伤性硬膜下积液的治疗应规范化， 当积液量大、积液明显增加、或积液转化为血肿时则需积极行手术治疗。
【关键词】 外伤性；硬膜下积液；治疗
外伤性硬膜下积液是颅脑损伤时的常见病之一，其诊断及转归有其特殊性。我院自2007年3月-2010年7月收治的外伤性硬膜下积液的患者17例。现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：男性10例，女性7例；车祸伤7例，坠落伤4例，跌伤4例，其它2例；无头痛、头昏症状者13例；有头痛、头昏伴呕吐症状者4例；
1.2 CT 检查：单侧硬膜下积液14例，双侧硬膜下积液3例；初期积液厚度小于1cm，未引起脑中线移位，13例；积液厚度大于1cm4例。后期积液转化为血肿3例。
1.3 治疗：
A:积液厚度小于1cm 无明显头痛头昏等临床表现13例患者行输液、对症及观察治疗1-2周后，出院，出院后，每月或每半月门诊随访一次；门诊随访治疗6-12月，其中3例转化为血肿，行手术治疗，其中一例行骨瓣开颅治疗，其余2例行钻孔引流治疗；
B:积液厚度大于1cm4例均行钻孔引流术。
1.4 结果：17例患者经治疗后，随访6-12月，均恢复良好。
2 讨论
外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下�瘤，是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑积液经破裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成，发生率为颅脑损伤的1-16%，约占外伤性颅内血肿的10%左右，其及机理是由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，终至硬膜下形成�瘤 样积液，从而引起局部脑受压和进行性颅内压增高的后果。关于外伤性硬膜下积液的发生机理还有以下几种学说：1）血脑屏障破坏学说， 2）渗透压学说，3）颅内压平衡失调学说。目前大多数人接受单向活瓣学说，国外也已广泛认可“往返翻动活门”假说。外伤后至硬膜下积液形成的时间 2～ 4周左右 ,硬膜下积液至形成血肿时间自 4周～ 3月及 6月不等。
外伤性硬膜下积液通过CT或MRI可明确诊断，但需与硬膜下血肿、脑萎缩鉴别。硬膜下积液可能与等密度或低密度的硬膜下血肿相混淆，不过在MRI图像上积液的信号与脑脊液相似，而血肿信号较强，特别是T2加权像时，血肿均呈高强信号，可资鉴别。硬膜下积液需与脑萎缩引起的积液鉴别，硬膜下积液CT扫描时局部有占位效应，局部脑回受压、脑沟变浅，脑受压严重时有脑中线移位，而脑萎缩者则脑沟较深且宽大，无脑室受压及中线移位表现。
通过查阅资料及结合本组病例分析：外伤性硬膜下积液具有四种转归：1、吸收好转，2、无明显变化，3、积液增加，4、转化为血肿（硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿的发生机理可能是积液使蛛网膜受撕拉而出血或积液不断扩大导致）。
3 治疗
3.1 非手术治疗
适应症：1、对积液厚度小于1cm ，2、无明显中线移位、脑室无明显受压，3、无明显头痛头昏等临床表现者。
方法：1,慎用或不用脱水剂,以免颅压过低导致积液增多.2,应用神经营养药,脑血管扩张剂,抑制脑脊液分泌的药物,高压氧治疗等,以期改善脑血循环和代谢,为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。
3.2 手术治疗:
A.原则:
1、消除积液的脑受压;2、消除积液产生的原因;3、消除积液囊腔。只有符合上述三项手术原则,才能从根本上防止积液的复发,达到彻底根治的目的。
B.手术指征:
1、临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者,无论积液量多少,均应采用手术清除积液,解除压迫。
2、幕上积液量>25ml者,幕下>8ml,即使未出现神经系统压迫,也应采用手术治疗,以利于病情恢复。
3、占位效应较重,有明显的颅高压症状,影像学检查(CT或MRI)示脑室,脑池受压,变形,中线移位>10mm者。
4、观察治疗期间，病员积液增加，出现颅高压症状者，则需行手术治疗。
5、对转化为血肿者，则必须行手术治疗。
C.手术方式:
穿刺引流术。本组病例中，除一例行骨瓣开颅治疗外，其余手术病例均采用钻孔引流术，即在积液的低位处，置引流管，于术后48-72小时拔出引流管；术后 病人采用平卧或头低位卧向患侧，同时尽量不用或少用脱水药。骨瓣开颅治疗病例是因积液转化为血肿，同时血肿CT示有分隔 （术中证实）另据报道：对体外引流后虽然临床症状改善,但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者，可予体内分流术。
D.手术效果在于:
1、排液引流后有效地降低了颅内压力,阻断了因颅内高压所致的搏动性作用增强的恶性循环。
2、清除了蛋白质含量很高的不容易被吸收的液体。
3、硬膜下腔引流有利于脑组织的渗出液流出脑的表面,而不致渗入组织间隙促成或加重脑水肿。
E.手术注意事项:
1、预防气颅:
①切开硬膜立即置管,避免脑脊液流出,过多气体乘虚而入;
②置管后不急于放液,待封闭切口后接引流瓶密闭引流,否则因切口未封闭仍有颅内进气可能;
③引流管接引流瓶前不能抬高而应夹闭,否则气体有可能从引流管进入颅内;
④更换引流瓶注意夹管并保持低位。
2、预防脑损伤:引流管应严格偏向硬脑膜方向,不要贴附脑组织,以免插管或拔管时损伤脑组织。
3、术后要注意补充等渗液,引流管抬高15cm,维持正常颅压,必要时取平卧或头低位,有利于脑组织复位。
通过该组病例分析，认识到外伤性硬膜下积液是颅脑损伤时的常见病之一，该病应规范化治疗，当积液量大、积液明显增加、或积液转化为血肿时则需积极行手术治疗。正确及时处理硬膜下积液能改善病人的预后，如果处理及时合理，效果较好。
参考文献
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[2] 刘承基.脑血管疾病的外科治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，1987.298
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