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【摘要】 目的 试图了解枕部脑震荡与其他部伤脑震荡的临床诊疗差别。方法 选取32例枕部或额部对冲脑震荡患者作为病例组，另外随机抽取32例其他部位伤脑震荡患者作为对照组，记录两组患者的临床症状轻重及治疗时间，并进行比较分析。结果 枕部伤或额部对冲伤脑震荡伤者临床症状较多，疗效进展明显缓慢，临床治疗及恢复工作时间延长，轻度颅脑损伤综合征明显持久。结论 同其他部位脑震荡伤者比较，枕部伤或额部对冲伤脑震荡伤者治疗及恢复时间较长。
【关键词】枕部外伤；额部对冲伤；脑震荡；颅脑损伤综合征
Clinical observe of the cerebral concussion by injury in occipital
MA Ming-hao，WANG Xu-kui.Dongguan Wangniudun Hospital in Guangdong，523200，China
【Abstract】 Objective Trying to understand the difference of clinical curative effects between occipital brain concussion and brain concussion on other head parts.Methods Randomly choose 32 patients of occipital or forehead contrecoup brain concussion as a case group，and random 32 patients of brain concussion on other head parts as a control group.Record the severity of clinical symptoms and the treatment time of the two groups，then compare and analysis the results.Results The patients of occipital or forehead brain concussion have more clinical symptoms，the curative effects progress more slowly，and they have longer period of restoration，mild traumatic brain injury syndrome maintain longer.Conclusion Compared to the brain concussion on other body parts，occipital or forehead brain concussion has longer treatment and recovery period.
【Key words】Occipital trauma； Forehead contrecoup injury；Brain concussion；Traumatic brain injury syndrome
脑震荡是由轻度脑损伤所引起的临床综合征，大多治疗1~2周症状基本消失。患者一般1个月后多能恢复工作。而枕部伤或额部对冲伤的脑震荡，引起的症状多较重。在同等治疗或强化营养，脑神经治疗，好转缓慢，恢复工作时间明显延长，现对该症总结如下。
1 资料
从本院2005年7月至2008年6月住院的脑震荡病例资料中抽取枕部伤或额部对冲伤的脑震荡患者32例，其中男21例，女11例；年龄11~66岁，平均42岁。32例患者中因交通事故受损伤的18例，坠落受伤的4例，暴力受损伤的5例，跌伤3例。
患者住院天数在6~50 d之间，平均住院24 d。经过治疗后，14例好转出院，好转出院的患者平均住院天数为16 d；18例经临床治愈出院，这类患者平均住院天数为31 d。随机抽取同时间段的其他部位伤脑震荡病例32例作为对照组，其中男17例，女15例，对照组年龄10~68岁之间，平均42.5岁，因交通事故受伤的20例、坠落伤3例,暴力伤4例，跌伤5例，住院天数4~20 d，平均住院9 d，好转出院6例，好转出院平均住院天数为5 d，临床治愈26例，平均住院12 d。病例组及对照组均做头部CT检查，均未发现阳性改变。两组患者的文化程度均为高中及以下，无大专及以上者。
2 诊断标准
2.1 意识障碍 脑外伤后有短暂意识障碍，通常不超过30 min，清醒后均有近事遗忘。
2.2 自主神经及脑干功能紊乱 大部分伤者伤时皮肤面色苍白，出冷汗，四肢松弛，反射减退或消失，之后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁等。
2.3 无明显的神经系统阳性体征。
2.4 头部CT未发现异常。
2.5 病例组症状群特点 头晕、头痛、恶心、耳鸣、乏力，多在立位时明显或活动后明显，平卧休息则减轻，多汗冷汗失眠恐惧感，共济失调，步态不稳、活动时多扶墙循床，部分患者对阳光、强光、声音、大风及温热耐受差。出现心悸、烦躁、学习认知及记忆减退，恢复时间缓慢。
3 疗效标准(参照广东省常见病基本诊疗规范)
3.1 治愈 症状消失或基本消失，神经系统检查仍无阳性征象，能恢复日常工作。
3.2 好转 症状好转，尚遗留头痛、头晕、记忆力减退、无力等，生活能自理。
3.3 未愈 症状依旧，明显影响日常工作生活。
4 治疗
所有患者均平卧1周以上，病例组建议平卧休养3周以上，限制看书、看电视，尽量保持矮枕平卧位，避免强光、高音刺激，禁止阳光曝晒及头颈部剧烈运动。减少头部风吹和高温刺激。尽量将室温控制在26℃~27℃，提防应激反映，饮食宜控制在半饱状。
早期治疗以营养神经，使用维生素类药物为主，必要时辅以镇静、止血药。恶心、呕吐症状明显者可适当使用脱水剂及皮质激素、副交感神经过度兴奋者可用抗胆碱类药物。病例组用药3~5周，对照组用药1~3周。
5 疗效
病例组好转为14例，临床治愈18例，对照组好转6例，临床治愈26例。复诊、随诊病例组24例，其中伤后3个月恢复日常工作的12例，占50%，4个月恢复的8例，占33%，5个月恢复的4例，占17%。对照组复诊随诊20例，其中3个月恢复日常工作的18例，占90%，4个月恢复的有2例，占10%。
6 讨论
脑震荡是轻型颅脑损伤综合征，近10多年来对动物实验建立脑震荡模型及对脑震荡合并其他严重损伤而死亡患者的尸解发现，部分脑震荡患者可见脑实质损伤，脑组织水肿充血，灰质、白质、胼胝体、软脑膜及室管膜的下面有小而不明显的点状充血，有时可见脑的毛细血管轻度撕裂和破裂。神经元肿胀，尼氏体显著减少，尤其核周围明显，严重者尼氏体消失，神经轴索尤其在脑干部位出现增粗，肿胀，有时轴索弯曲或呈囊球状。断端可见收缩球，以脑桥、延髓及大脑脚等部位多见。电镜下可见神经细胞粗面内质网脱粒，中央染色体溶解，线粒体显著肿大，基质水肿，嵴消失［1］。脑震荡亦有部分病例损伤到脑实质的。
脑震荡是由于外伤力向、力度，受伤部位，受伤部位脑功能区及传导区、受伤部位或对冲伤部位的脑神经核区、网状结构的不同，脑震荡的症状繁多，症状程度亦差别甚大，绝大部分患者愈后好，少部分恢复缓慢，虽经积极的强化治疗，极少数患者仍不同程度遗留轻型颅脑损伤综合征(脑震荡后遗症)。
笔者在从临床实践中总结出有以上症状的患者，难以用现有的诊断治疗标准对患者的治疗进行规范。同时，此类患者病后期迁延，而回顾其特点，受伤部位多在枕部或额部。且多见于减速伤。枕部主要有小脑及脑干，脑干有诸多支撑生命的脑核、网状结构及神经根，内分泌腺、枕部直接受伤可使小脑、中脑、间脑受影响。额部击伤可对冲及中脑、间脑。由于这些脑组织受伤，其所支持的生命功能及人体平衡将受干扰或失调。
于建云［2］建立动物脑干、小脑震荡模型见脑干及小脑有不等程度的少部分神经元急性固缩、变性、坏死。间质充血、水肿，小灶性出血和胶质细胞增生，主要分布在小脑表浅的浦肯野氏细胞。第四脑室旁核团、桥脑水平以上的脑干网状核团，中脑尾侧丘和部分动物的下橄榄核或斜方体核以及延颈髓交界。中脑受损以意识、注意力改变为主，小脑与平衡共济关系大，延髓则表现在交感神经与副交感神经的功能消长不平衡，往前的脑组织震荡，如丘脑及其基底部多与学习记忆功能影响明显。动物脑震荡模型提示，基底前脑胆碱能神经元在脑震荡后明显减少。这可能与脑震荡后学习记忆功能损害有关［3］。部分伤者在伤后早期认知及记忆功能均降低。且部分伤者数个月内难于恢复到伤前状态。
7 结论
对以上总结，脑震荡是否能完全恢复仍存在较大的争议。笔者认为伤与未伤有根本区别，只是个体及受伤程度差异而已。损伤的部位与其临床症状及恢复预后亦有差别。相对而言，枕部伤或额部对冲伤引起的脑震荡，尤其是枕部的临床症状重，诊疗时间长，恢复缓慢，个别伤者长时间留下明显不适。部分观察研究认为，脑震荡可导致患者心理障碍的产生。患者的心理障碍与受伤方式同患者的文化程度有关［4］，该研究在本组病例表现不明显。笔者建议对这类脑震荡者，在治疗及愈后估计均有别其他部位的损伤。需要强化治疗休养，使之能较好的恢复。休息时间延长，医生和家属要对患者的行为充分的理解和对待。
参考文献
［1］ 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海第二军医大学出版社，1999：67.
［2］ 于建云，等.脑震荡鼠细胞组织病理研究.昆明医学院学报，2003，24(2)：1.
［3］ 林海英，等.学习记忆功能障碍与基底前脑胆碱能神经元改变的关系.泸州医学院学报，2005，28(5)：385.
［4］ 杨本生，等.脑震荡患者心理障碍后探讨.中华神经医学杂志，2003，4(10)：1034.
