【www.zhangdahai.com--教学设计】
【关键词】腰椎间盘突出症; 椎间盘髓核摘除术; 护理程序 脊柱纤维内镜椎间盘髓核摘除术(MED)是将传统的开放式椎间盘摘除术与内窥镜术相结合的一种脊柱微创手术。它具有适应证广,创伤小,出血少,减压彻底,利于保持腰椎节段的稳定性,术后卧床时间短,术后硬膜和神经根粘连轻,恢复快等优点[1]。本科由2000年9月到2009年5月共开展MED治疗腰椎间盘突出症42例,效果满意,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者42例,男29例,女13例,年龄22～58岁,平均年龄38.5岁。主要症状:多数患者早已明确诊断,但长期保守治疗效果不佳,反复加重的一侧腰腿痛28例,顽固性下腰背痛,1例下肢酸胀麻,伴间歇性跛行的14例,术前均拍腰椎正侧位X线片及CT扫描,MRI确诊,其中腰4•5椎间盘突出33例,腰5骶1椎间盘突出9例,36例术后切口皮片引流24～48 h,余6例未放置引流,32例留置导尿1～3 d,余10例能自行排尿,住院时间10～15 d,平均12.6 d,无术中术后并发症发生。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后,患者俯卧位,置于拱形架上,用9号注射用针头在对应的患病椎间隙垂直插入,用Carm X线机透视定位,消毒铺巾,以定位针为中心切一长1.6 cm的纵行切口,按操作程序置入工作通道,插入内镜,剥离椎板间隙,直视结合荧屏,做椎板开窗,椎管扩大手术,平均手术时间50～120 min,出血80～120 ml,术后3～5 d戴腰围在床上活动,10～15 d出院,所有患者均保持6个月随访,出现椎间隙感染1例。
2 护理
在实践中根据循证护理学的知识,在咨询医生意见后制定规范的护理程序,并对护理人员的培训,使护理具有科学化、规范化、整体化。
2.1 术前护理程序
2.1.1心理护理与健康指导 MED手术是近几年来新开展的一项技术,多数患者对手术治疗感到恐惧,担心椎间盘手术会引起瘫痪,针对这些,护士应讲解MED手术的优缺点、适应证,手术方法,术后康复训练方法等,在开展该项技术的早期,可请手术专家亲自介绍,逐渐也可邀请治愈的患者进行现身说法,使患者消除想顾虑,增强信心和安全感,向患者明确术前、术中、术后各阶段护理的目标及要求,取得患者合作,告知卧床休息及轴位翻身对控制病情的发展和促进康复有重要意义。
2.1.2 手术体位训练 患者俯卧后,双手置头部两侧,腹髂两侧置沙袋,使胸腹部悬空,脊柱后凸,即利于呼吸,又使病变的椎间盘后间隙增宽便于术中操作,保持该体位1～2 h,2～3次/d。手术前体位的训练可提高术中特殊体位的耐受性,配合手术顺利进行。
2.1.3 行为的适应性训练 术前1～2 d,练习床上大小便,从环境、体位及暗示的方法插手,家属配合训练,反复讲明其必要性,使患者主动训练,并且潜移默化的形成条件反射,本组患者术后无尿潴留或便秘发生。
2.2 术后护理程序
2.2.1 一般护理 术后保持平卧6 h后,应密切观察生命体征,注意观察渗出液的颜色、性质、量,敷料是否移位,因术后24 h渗血较多,可采取平卧位压迫手术切口,减少渗血,也可在护士指导下翻身,平卧和侧卧交替,平卧时双膝下垫一薄枕,以减轻腰肌和双下肢肌张力,增加舒适度,侧卧时严格按轴位翻身的原则。护理的过程中注意观察双下肢感觉运动的恢复情况。
2.2.2 脑脊液的观察及护理 当患者主诉头痛头晕,24 h后引流液为淡黄色液体,量约200 ml/d以上则提示脑脊液漏,应及时采取头低脚高卧位2 d,使硬膜囊萎缩,漏口粘连闭合。
2.2.3 切口内血肿形成的护理 术后应密切观察切口局部情况,如果血量少,切口肿胀,同时出现下肢及会阴部疼痛、麻木无力、排尿困难,切勿观察等待,尽快报告医生处置,以防止出血造成血肿压迫硬膜或血肿机化粘连,导致手术效果不良。
2.2.4 椎间隙感染的护理 术后应监测体温,如体温>38.5℃ ,血肿压迫马尾神经及神经根可引起瘫痪,造成不可逆转的神经损伤,患者出现剧烈腰痛,且向臀、腹放射,应特别注意切口有无红肿,振动即痛,不敢活动,腰肌痉挛等感染特点[2]。护理上给予物理或药物降温,做好抗感染治疗,嘱患者绝对卧床,腰部和双下肢制动,可适当给镇静药,本组病例中有1例患者术后7 d出现难以忍受的、剧烈的痉挛性腰痛,翻身活动加重,血沉明显加快,C反应蛋白增高,经卧床制动,抗生素应用及对症处置后,1个月后痊愈。
3 功能锻炼程序
功能锻炼可增强腰背肌力,对脊柱内外平衡起到较好作用。
3.1 直腿抬高锻炼,术后24 h开始锻炼,患者平卧,保持躯干不动,膝关节伸直,抬高角度以患者感到腰部、臀部或下肢有痛感并产生抵抗为止,以后逐渐增加直腿抬高的角度和次数。患者一侧腿抬离床面20～25 cm,坚持10 s,然后放松,放下腿休息10 s,双腿交替进行训练,3～5次/d,10 min/次。通过锻炼使神经根牵拉松弛,促进神经根的血液循环,减轻炎性反应,有利于水肿消退,尽快恢复神经功能,同时股四头肌及腰骶肌也得到锻炼。
3.2 腰背肌锻炼,腰椎间盘镜术伤口小,软组织创伤小,术后恢复快,因此术后第2天开始腰背肌锻炼,使腰背肌肉形成强有力的夹板作
用,有效地维持腰椎的稳定性,减少腰背衰弱综合症的发生[3]。锻炼时要根据患者体质和体形选择合适的锻炼方法及运动的频率,锻炼开始时,应由护士指导协助并动作要轻,以防不正确的锻炼产生不良反应,腰背肌的锻炼方法以临床常见的五点支撑法,(患者仰卧,利用头部、双肘和双足为支撑点使全身呈弓形撑起。)四点支撑法:(患者仰卧,利用头部、双肘和双足为支撑点使背、腰、臀部向上抬起悬空成桥状[4])三点支撑法:(患者仰卧,双手交叉于胸前,利用头顶和双足部为支撑点,使全身呈弓形撑起)飞燕点水法:(患者俯卧位,以腹部为支撑点,头后仰及两手后伸,将上身与两腿同时抬离床面,便成反弓状,形似飞燕)。锻炼根据病情,性别体质而定,患者至少掌握1～2种方法,使腰肌及下肢肌力增强。手术5 d后带着弹力腰围循序渐进地先坐稳,继之站稳,之后在腰围保护下顺利下床活动。
3.3 床下活动 护士应指导正确姿势,以防患者用力不当造成腰肌扭伤加重症状,因为大部分患者术前即已长期卧床,术后又卧床1周,突然坐起站立,难免出现眩晕、心慌等不适,经过休息会自然缓解,早期下床活动避免因长时间卧床引起的诸多并发症,如肺部感染,泌尿系感染和结石,便秘,静脉血栓形成。行走时应有人保护防止发生意外,行走时间不宜过久,保持上身直,双手扶住腰部防扭伤。
3.4 出院指导 要向患者及家属详细交代注意事项。
①出院后卧硬板床,休息1～2个月,洗漱、大小便可自理,卧床时主动锻炼腰背肌,避免活动量过度和自我防护意识降低而致复发;②注意腰部保护,活动时戴腰围,防寒、防潮[5]。3个月内宜多卧床,6个月内避免重体力劳动,直至神经压迫症状解除;③不同的姿势时,腰椎载荷具有十分明显的影响[6],因此应避免突然弯腰扭腰;④正确用腰,避免久坐、久站和使用不正确的方法提取重物。继续加强腰背肌功能锻炼,也可选择有效简易的几种方法:逆行、仰卧挺胸、散步、游泳、运动量以腰腿部无不适为宜,循序渐进,持之以恒,增加腰肌协调性和柔韧性,增加脊柱内在的稳定性,防止复发;⑤注意调整饮食结构,多进高蛋白、高维生素及易消化饮食,以利切口部位早日愈合,保持大便通畅;⑥定期复查.
4 小结
MED手术创伤少,术后恢复快,卧床时间短,在减少患者痛苦的同时给护理工作带来了便利,科学的护理程序在围手术期的应用大大提高了治疗效果,MED手术是新技术,要求护士对该项技术全面了解,对围手术期的护理做到位,一味追求手术数量和缩短住院时间,部分疗效不满意。
规范化的护理程序能满足新医疗技术的要求,它对护理人员专科护理水平要求较高,并注意提高人们对健康的关爱,使患者在住院期间对防病、治病、健康行为和自我护理等知识和技能都能得到相应提高,有利于患者恢复。
腰间盘突出症状复杂,手术治愈率100%,有部分患者术后症状消失需要一段时间,要让患者对所患疾病及手术的效果有客观的认识,从而取得患者的信任和配合。
参 考 文 献
[1] 唐天驷,刘尚礼. 微创脊柱外科技术.郑州大学出版社,2001:9397.
[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,1999:1539.
[3] 李�雯.腰椎间盘突出症等离子体髓核成形术患者的护理.中国康复,2005,20(5):319.
[4] 李树贞.骨折康复指南.第二军医大学出版社,1999:4.92.
[5] 李梅花,卢爱兰.中青年腰椎间盘突出症家庭康复护理.护理学杂志,2000,15(3):180.
[6] 胡有谷.腰椎间盘突出症.人民卫生出版社,2001:112.
