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【摘要】 目的:探讨胰腺损伤的诊断方法、手术中应对措施及并发症防治。方法:回顾性分析 36例胰腺损伤的临床资料。结果:本组36例中治愈32例,治愈率88.9%;死亡4例,病死率 11.1%。单纯胰腺损伤4例(11.1%),合并其他脏器伤32例 (88.9%)。发生损伤性胰腺炎4例,胰瘘5例,假性胰腺囊肿3例,消化道出血4例,小肠梗阻1例。结论:提高对胰腺损伤的警惕性,剖腹探查是最可靠的早期诊断方法,应施行简单有效的术式,及时、合理的手术治疗及术后通畅引流是改善预后的关键。
【关键词】 胰腺损伤;诊断;外科手术
【中图分类号】 R576【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0159-01
随着交通事故的增多,胰腺损伤有增多趋势,文献报道胰腺损伤占腹部外伤的3%~12%[1]。由于胰腺位于上腹深部,损伤后往往有合并伤存在,及时诊断和手术治疗有一定难度,误、漏诊和术后严重并发症发生率高[2],病死率在20%左右[3]。2002年至2009年,我院收治36例胰腺损伤患者,现将其临床资料回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 36例,男 29例,女7例;年龄最小12岁,最大75岁,平均年龄36岁。致伤原因:交通事故18例,重物压伤4例,刀刺伤 3例,暴力打击伤6例,高处坠落伤5例。伤后就诊时间0.5―48 h。单纯胰腺损伤4例,合并其他脏器损伤32例(十二指肠损伤4例,肝破裂9例,脾破裂10例,胃破裂1例,小肠破裂6例,血气胸5例,颅脑损伤2例,四肢骨折6例,胸腰椎伤4例)。
1.2 胰腺损伤分级 参照1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤的分级方法 [4]:I级损伤为胰腺较小挫伤或浅表裂伤10例,Ⅱ级损伤为较大的损伤或较深的裂伤11例,I、Ⅱ级损伤均无主胰管损伤;III级损伤为胰体尾横断或胰腺挫裂伤伴有胰管损伤7例;IV级损伤为胰颈横断或累及壶腹部的裂伤5例;V级损伤为胰头毁损伤3例。
1.3 治疗方法 除合并伤处理外,I级损伤行胰腺被膜缝合止血,局部引流;Ⅱ级损伤行清创、修补、胰周双套管冲洗及引流;III级损伤3例行胰体尾部切除加脾切除,4例行保留脾脏的胰体尾切除,近端缝扎,胰床置外引流术;IV级损伤 5例,其中3例行近端胰腺缝合,远端胰腺与空肠Roux―en―Y吻合术式吻合加行十二指肠修补及造瘘术,2例行胰头坏死组织清除引流、损伤胰腺近端缝扎、远端与空肠行Roux―en―Y吻合及幽门暂时缝合阻断术;V级损伤I例行十二指肠憩室化术,2例行急诊胰十二指肠切除术。术后均仔细冲洗腹腔,在胰腺上、下缘及盆腔低位处各放置一根双腔引流管,肝脾损伤者分别于肝脏创面下缘及十二指肠损伤处、脾窝各置一根引流管,均采用负压吸引。
2 结果
本组36例中治愈32例,死亡4例。发生损伤性胰腺炎4例,胰瘘5例,假性胰腺囊肿3例,消化道出血4例,小肠梗阻1例。术后死亡4例(11.1%): 1例为多发伤致失血性休克抢救无效;2例为胰瘘导致酸碱失衡和胰腺内、外分泌功能紊乱;1例为严重性腹腔感染。
3 讨论
3.1 胰腺损伤的特点 胰腺位于上腹部和左季肋部腹膜后间隙中,横跨第 1～2腰椎的前方,大部分被网膜囊后壁的腹膜所覆盖,由于胰腺的位置相对固定,且与脊柱紧邻,易因钝创而受伤。胰腺损伤的原因多为方向盘、车把、转轮等物体撞击上腹部所致,损伤机制是直接暴力作用在上腹部或季肋部并传至胰腺,使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤。
3.2 诊断
3.2.1 术前诊断 胰腺的解剖特点决定其受损时临床症状出现迟缓、模糊,缺乏典型的腹膜炎体征,又因多合并其他脏器损伤,胰腺损伤症状常被掩盖,因此术前不易诊断。凡是上腹部外伤和胸腰段脊椎损伤时均应想到有胰腺损伤的可能性。血淀粉酶检查特异性与敏感性均不高,B超易受肠管气体影响诊断率不高。
3.2.2 术中诊断 剖腹探查时应全面、仔细、按序进行,不能满足于1、2处脏器损伤的发现,在探查中如发现小肠系膜或横结肠系膜挫伤血肿、网膜及肠系膜皂化斑 (且越靠近胰腺越明显)、腹膜后十二指肠附近的血肿、腹腔内不明原因的血性液体等情况,均提示有胰腺损伤的可能。发现胰腺损伤后须明确三点,即损伤部位、程度及有无主胰管损伤,从而为合理选择手术方式提供依据。
3.3 术式选择 胰腺损伤的外科治疗原则是止血处理断裂的胰管,处理伴有器官损伤和清创及充分引流[9]。
3.4 防治并发症 胰腺损伤后的并发症较多,主要有胰瘘、损伤性胰腺炎、出血、胰腺假性囊肿、腹腔感染[10]。胰腺损伤术后各种严重并发症大多与胰液外渗及腹腔继发感染有关,因此术中应彻底冲洗腹腔,保持腹腔及胰周围的多管或双腔负压引流是预防胰腺分泌液聚积、减少并发症的重要措施。术后治疗主要应注意以下几点:①尽早使用广谱抗生素防治感染;②术后常规使用生长抑素,控制胰液分泌,减少胰瘘发生;③保持引流管通畅;④维持水电解质平衡,早期给予合理的肠外营养,并逐渐过渡到肠内营养;⑤监测血糖,必要时应用胰岛素控制血糖;⑥创伤严重及时应用抗酸药物,预防应激性溃疡的发生。
参考文献
[1] 吕新生.胰腺损伤的手术治疗[J].临床外科杂志,1995,1:6.
[2] Wolf A,Bernhardt J,Patrzyk M,et a1.The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma[J].Surg Endose,2005,19(5):665-669
[3] 黎沾良,盛志勇.胰腺创伤[M]//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.5版.北京:人民卫生出版社.1994:1027.
