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【摘要】 目的 研究胸腔积液中干扰素-γ(IFN-γ)的表达水平及其检测对鉴别良、恶性胸腔积液的临床意义。方法 采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验（ELISA）法和酚钠试剂显色法分别检测49例胸腔积液（18例结核性胸腔积液、20例恶性胸腔积液、8例类肺炎性胸腔积液、3例漏出液）中的IFN-γ、ADA水平。 结果 结核性胸腔积液组中的IFN-γ表达水平〔（710±64．8）pg/ml〕最高，与恶性胸腔积液组〔（47．1±21．6）pg/ml〕相比较差异有统计学意义（P＜0．001），且IFN-γ的检测对结核性胸腔积液的诊断具有较高的灵敏度和特异度，分别为94．4%和 96．8%，两者均高于结核性胸腔积液中ADA的检测单独检测IFN-γ与IFN-γ、ADA联合检测相比较,其诊断评价差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 检测胸腔积液中IFN-γ的水平有助于良、恶性胸腔积液的鉴别，对结核性胸腔积液的诊断具有较高的临床价值。
【关键词】 胸腔积液 ；干扰素-γ（IFN-γ）；腺苷脱氨酶（ADA）
胸腔积液的出现意味着患者存在着全身或局部性的疾病，结核性和肿瘤性是胸腔积液最常见的两大原因，其分别占胸水原因的19．6%～77．5%和20%～40%[1]，故对其的鉴别诊断和评估对疾病的诊断、治疗及预后具有重要意义。近年来，随着胸膜疾病免疫学的进展,胸腔积液各种细胞因子的检测与研究越来越受到人们的重视。本文通过对49例不同原因所指的胸腔积液中IFN-γ及ADA的测定，以探讨IFN-γ在胸腔积液中的表达及对良、恶性胸腔积液鉴别诊断意义。
1 材料与方法
1．1 材料 本实验所选49例胸腔积液标本均系2006年1月至2007年2月在我院住院患者标本,均已通过胸水常规、涂片、培养、脱落细胞检查、或经纤维支气管境等检查确诊，且未进行全身或局部治疗。
1．1．1 结核性胸腔积液组 18例，男12例，女6例，年龄19～72岁，平均(38．9±19．4)岁。诊断标准：①具有结核中毒症状；②痰、胸水涂片或培养结核杆菌阳性；③X线或肺CT发现肺部结核病灶；④胸水符合渗出液的改变；⑤经穿刺抽液及抗结核治疗2～4周有效，且胸水吸收较快。
1．1．2 恶性胸腔积液组 20例，男14例，女6例 ，年龄36～76岁，平均(57．6±14．8)岁。均经痰、胸水脱落细胞或纤维支气管镜检等组织病理学证实。
1．1．3 类肺炎性胸腔积液组 8例，男5例，女3例，年龄21～66岁，平均(40．9±17．1)岁。均在痰或胸腔积液中培养出致病菌。
1．1．4 漏出液组 3例，男2例，女1例，年龄57～74岁,平均(64．7±8．6)岁,其中2例为心功能不全所致，1例为肝硬化所致。
1．2 方法
1．2．1 试剂 γ－干扰素定量检测试剂盒（晶美生物工程（北京）有限公司提供 ）； ADA 试剂盒（南京建成生物工程研究所提供）。
1．2．2 样本采集 取4组患者胸液约10 ml，收集在无致热源及内毒素的试管中，离心（3 000 r/min）10 min，取其上清液分装，放置于－20℃冰箱中冷存备用。
1．2．3 IFN-γ检测 采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验（ELISA）法（具体操作参照说明书）。
1．2．4 ADA检测 采用酚钠试剂显色法（具体操作参照说明书）
1．3 统计学处理 采用SPSS 12．0 for windows 统计软件进行统计分析，实验数据用均数±标准差（x±s)表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验；两种实验方法的诊断效果评价采用灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率及Youden 指数比较。
2 结果
2．1 良、恶性胸腔积液中IFN-γ及ADA 含量的测定 见表1。
结核性胸腔积液组IFN-γ及ADA的测定值均为最高值，其ADA的含量与恶性胸腔积液、类肺炎胸腔积液两组分别比较，t值分别为13．29、2．81，P值分别为P＜0．001，P＜0．01，差异均具有统计学意义；其IFN-γ与此两组比较t值分别为43．22、27．01，P＜0．001，显示其结果差异有统计学意义。
2．2 IFN-γ、ADA阳性检出结果 分别以IFN-γ＞240 pg/ml、ADA＞45 U/L为阳性检出标准，17例结核性胸腔积液及1例恶性胸腔积液（365．9 pg/ml）IFN-γ＞240 pg/ml；16例结核性胸腔积液中ADA＞45 U/L，有3例恶性胸腔积液及3例类肺炎性胸腔积液的ADA亦＞45 U/L。
2．3 IFN-γ、ADA对结核性胸腔积液诊断的评价 见表3。
从表3可以看出，IFN-γ在对结核性胸腔积液中的特异度及Youden指数最高，与ADA结果比较χ2=4．17,P＜0．05，提示IFN-γ阳性检出率明显高于ADA；而IFN-γ及ADA联合检验，其特异度与IFN-γ相同，灵敏度相近，对两者进行χ2检验，χ2=0，P＞0．05，其结果差异无统计学意义。
2．4 IFN-γ与结核性胸腔积液胸水量的关系 根据胸水量将结核性胸腔积液组的患者分为两组：少量胸腔积液组（反抛物线最低点平第四前肋水平以下）共8例，IFN-γ（698．7±43．1）pg/ml；中等量以上胸腔积液组（反抛物线最低点平第四前肋水平以上）共10例，IFN-γ（726．9±30．2）pg/ml。虽然随着胸水量的增加其IFN-γ含量有增加趋势,但P＞0．05，结果不具有统计学意义。
2．5 IFN-γ与其他因素之间的关系 将患者的性别、年龄作为自变量（x），将胸水中的IFN-γ作为因变量（y）,进行多元线性相关分析，显示IFN-γ与这些因素均不具有相关性（R=0．52,F=2．78,P＞0．05）。
3 讨论
胸膜在结核杆菌感染后会产生针对其抗原成分的变态反应，使血管通透性增加形成渗出性胸腔积液[2]。在此过程中IFN-γ促进巨噬细胞吞噬结核杆菌，故结核性胸腔积液中IFN-γ的高水平表达是其胸腔局部细胞免疫增强的表现。本研究中18例结核性胸腔积液患者，阳性检出率为94．4%（17/18），仅1例患者的IFN-γ为46．2 pg/ml，该患为63岁男性，有结核中毒症状，痰及胸水结核杆菌检查均阴性，肺CT检查右肺可见浸润性病灶，考虑原因一方面可能结核抗原的刺激未能充分激活Th1细胞，而造成 IFN-γ的产生减少；另一方面可能CD4+和CD8+ 细胞产生IL-4、IL-10等免疫抑制因子增加，抑制了IFN-γ的产生；也可能是在疾病的早期存在短暂的窗口期。本实验中结核性胸腔积液中IFN-γ与患者的性别、年龄不具有相关性，这与Gen Yamada等[3]的研究相似，且随着胸腔积液量的增多IFN-γ有增加的趋势，但P＞0．05无统计学意义。因此，IFN-γ是一个有价值的结核性胸积液诊断指标。
本实验20例恶性胸腔积液中19例IFN-γ＜240 pg/ml,占95%（19/20），恶性胸腔积液Th2细胞免疫应答占优势，这一方面保护肿瘤细胞发生免疫逃逸[4]；另一方面抑制Th1型细胞因子的产生[5]，导致IFN-γ分泌减少。本实验中有1例恶性胸腔积液患者胸液中IFN-γ为486．2 pg/ml（＞240 pg/ml）,可能是肿瘤早期，Th1反应占优势有关。类肺炎性胸腔积液多为胞外菌感染所致，细胞免疫起一定作用，但不占主导地位。因此，测得的IFN-γ值，低于结核性胸腔积液组，P＜0．001差异有统计学意义。
1978年Piras[6]首先发现了结核性胸液ADA活性高于癌性胸液，近年来ADA已成为结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别诊断指标之一。但ADA的检测有其局限性，因为ADA存在于红细胞中，红细胞破坏可以导致ADA增多，而脓性或坏死物质也可以引起ADA的增加，故化脓性胸腔积液、血性胸腔积液、某些白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤均可致胸积液ADA值升高，ADA测定可以出现假阳性。在本实验中3例恶性胸腔积液（其中1例为淋巴瘤）、3例化脓性胸腔积液其ADA测定均显示为阳性，但6例中除1例恶性胸腔积液外其余5例胸腔积液中IFN-γ测定均显示为阴性，其无疑增加了ADA的误诊率（19．4%）和漏诊率（11．1%）。IFN-γ、ADA联合使用与单独使用IFN-γ检测没有明显的优越性，这在减少临床检查费用上具有重要意义。
综上不难看出，IFN-γ对结核性胸腔积液的诊断上具有灵敏度好，特异度高，而假阳性率，假阴性率低的特点，是一种较好的检测指标，并且在对良、恶性胸腔积液的鉴别诊断方面具有重要的作用。
参考文献
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2 李嫣红，谢灿茂．结核性胸膜炎的发病机制研究进展．国外医学内科学分册，2002，29（9）：373-376．
3 Gen Yamada，Noriharu Shijubo,Katsunori Shigehara，et al．Increased levels of circulating interleukin-18 in patients with advanced tuberculosis．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2000,161(6)：1787．
4 Huang M，Sharma S，Mao JT．Non-small cell lung cancer-derrved soluble mediators and prostagland in E2 enhance peripheral blood lymphocyte IL-10 transcription and protein production．J Immunol，1996，157：12：5512．
5 Chen YM，Yang WK，Whany PJ，et al．Restoration of the immunocompetence by IL-2 activation and TCR-CD3 engagement of the invivoanergized tumor-specific CTL from lung cancer patients．J Immuno Ther，1997，20 (5)：354．
6 Piras MA，Gakkis C，Budroni M,et al．Adenosine deaminase activity in pleural effusions：an aid to differential diagnosis．Br Med J，1978，2(6154)：1751-1752．
