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[摘要] 目的：探讨胃镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的方法和疗效。方法：101例贲门失弛缓症患者经典型症状、消化道钡餐、胃镜等明确诊断后，观察经胃镜下气囊扩张治疗后的临床症状缓解情况，以评价疗效。结果：101例患者镜下气囊扩张术治疗后，缓解率为100%，其中9例1年内复发，1年内缓解率为89.1%，3年内20例复发，3年内缓解率为80.2%，无穿孔、消化道大出血、吸入性肺炎等严重并发症发生。结论：胃镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症具有安全性高、疗效确切、费用少、痛苦少等优点，是本病理想和首选的治疗方法。
[关键词] 贲门失弛缓症；气囊扩张术；食管动力障碍；临床分析
[中图分类号] R768[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（b）-173-02
贲门失弛缓症是一种少见的食管动力障碍性疾病。是指吞咽后食管体部无蠕动、贲门括约肌弛缓不良的一种疾病。本病可发生于任何年龄，但最常见于20～40岁的人群；儿童很少发病，5%的患者在成年之前发病；没有明显的性别差异。主要临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。根据典型的临床症状及食管钡餐、测压、内镜检查等可明确诊断。由于目前本病病因及发病机制仍未明确，治疗多以缓解症状为目的的药物治疗、内镜下治疗及手术治疗等。近年来笔者经胃镜气囊扩张联合口服药物来治疗贲门失迟缓症取得了显著的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年1月~2008年1月收集湘雅三医院收治的贲门失弛缓症 101例，均根据典型临床症状和消化道钡餐、胃镜等检查确诊，其中，男性53例，女性48例；年龄 26～81岁，平均43岁；病程7 d～30年，平均65个月，其中1年以内30例，2～5年34例，6～10年28例，10年以上9例；住院天数为3～13 d，平均6 d；本组患者春季发病多于其他季节。消化道钡餐示：钡剂下行至食道贲门处受阻，其上方食道扩张， 见造影剂潴留，下端呈鸟嘴样狭窄改变。部分经胃镜、B超或CT等检查排除“假性贲门失弛缓症”。患者均有吞咽困难、呕吐、反流症状，胸痛、胸闷75例（74.3%），消瘦68例（67.3%），肺部感染5例（5.0%）。按照Stooler标准[1]将吞咽困难分为5级，分级方法即：0级，无症状，能进各种食物；1级，偶尔发生，能进食固体饮食；2级：能进食半流质饮食；3级，仅能进食流质饮食；4级，不能进食，水也不能咽下。本组101例患者中1级25例，2级45例，3级27例，4级4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备手术前1 d进食流质，术前至少禁食禁饮12 h，予以补充液体，常规检查出凝血时间。
1.2.2 扩张方法患者取侧卧位，先行咽喉部表面麻醉，胃镜下测量门齿至贲门距离，送导丝入胃腔，气囊扩张管沿导丝送入。胃镜下再次确认气囊固定于食管与胃的连接处，注液，根据胸痛程度决定注液量，将患者胸骨后的疼痛忍受程度分为Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度，有疼痛感觉；Ⅱ度，疼痛明显；Ⅲ度，疼痛剧烈，可以忍受；Ⅳ度，疼痛剧烈，无法忍受。检查前与患者手语约定，给压时一般选择Ⅱ～Ⅲ度。每次扩张持续1 min，间隔1～3 min，扩张1～2次，以患者的贲门看到有黏膜出血和胃镜通行是否受阻为准，如果扩张不理想，可以加第3次。术后严密观察穿孔、出血等并发症。
1.2.3 术后观察术后禁食24 h，予以补液、止血、制酸、保护胃黏膜等对症处理，密切观察有无剧烈胸腹痛、气促、黑便、呕血、发热等情况。之后若无不适，可进食流质食物，持续3～5 d，然后逐渐向半流质、软食过渡，2周内避免剧烈运动。
1.2.4 疗效判断扩张前后对患者进行症状评分[1]（见表1），本组患者治疗前临床症状积分均≥2分，经气囊扩张后临床症状积分＜2分认为症状缓解治疗有效。
2 结果
本组患者共101例，采用胃镜气囊扩张术治疗后，本组患者经治疗后临床症状积分均＜2分，缓解率为100%，其中9例1年内复发，一年内缓解率为89.1%，3年内20例复发，缓解率为80.2%，积分≥2分，经再次球囊扩张后临床症状积分＜2分，治疗有效，其中3例再次行球囊扩张后复发。术后有9例有胸痛感，住院观察对症处理后得以缓解，无一例发生穿孔、消化道大出血、吸入性肺炎等严重并发症。
3 讨论
贲门失弛缓症是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱导致的食物不能顺利通过贲门进入胃内，从而引起咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛等一系列临床症状和体征。目前病因不是十分明确，可能与遗传、自身免疫、感染或者环境等因素有关，因此本病目前尚无根治方法，治疗主要是松弛LES，降低食管下端括约肌的张力，进而缓解临床症状。其治疗方法主要有药物治疗、内镜下肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张及经手术括约肌切开。药物治疗口服药物包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物等， 其中最常用的是钙离子拮抗剂和硝酸酯类药。前者主要通过选择性阻滞Ca2+细胞内流，减少胞质Ca2+浓度， 进而产生负性肌力作用，引起LES的松弛。后者通过活化鸟苷酸环化酶， 增加平滑肌环鸟苷酸cGMP的生成， 鸟苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改变了平滑肌的磷酸化进程， 结果肌球蛋白的氢链去磷酸化， 抑制了平滑肌的正常收缩，达到治疗贲门失弛缓症的目的。钙离子拮抗剂硝苯地平含服可松弛LES，降低LES压力，从而改善症状，其与扩张术配合，具有巩固和增强扩张术的疗效[3]。Bassotti G等[4]人研究表明贲门失弛缓症患者给予硝酸甘油后LES压力明显下降。Rozen P等[5]也在实验中证实舌下含硝酸异山梨酯可显著增强食管的排空和降低LES压力。内镜下肉毒杆菌毒素注射的治疗方法是注射肉毒杆菌毒素以阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱，从而降低LES压力。该疗法操作简便，并发症少，患者痛苦少，治疗费用低，近期疗效较好但是易复发，需反复注射。外科手术方法较多，以Heller食管下段肌层切开术为最常用，特别是胸腔镜或腹腔镜下行贲门肌切开术，与传统经腹手术相比明显地降低了死亡率和并发症，缩短了住院时间。但手术治疗创伤大，费用高，并发症多，患者难以接受。气囊扩张治疗是使用外力强行扩张失去弛缓功能的下食管括约肌， 使其部分肌纤维断裂降低LES压力以达到缓解症状的目的。因其具有操作简便、创伤小、并发症少等优势，现已被广泛用于贲门失弛缓症的治疗。何泽锋等[6]报道有效率可达60%~85%，随访3个月症状缓解率为94.44％；6个月为91.67％[7]。
本组资料显示术后有效率为100%，且无穿孔、消化道大出血、吸入性肺炎等严重并发症发生，在实践中笔者发现，扩张压力以患者能忍受的最大疼痛程度和见到黏膜出血标准，扩张次数一般2次，每次扩张1 min，间歇1～3 min，既无并发症出现，又保持了很好的疗效。本组资料显示该治疗方法可显著缩短住院日期，节约了费用。
总结本组资料及结合文献[8-10]，笔者认为内镜直视下气囊扩张定位准确，疗效确切，操作简便，损伤小，并发症少，住院日期短，性价比高，痛苦相对较少患者容易接受，是治疗贲门失弛缓症的首选方法。
[参考文献]
[1]Baird RA,Jackson ST.Fractures ofthe distal part of the fibulawith associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(9):1346-1352.
[2]贾建忠,马佑平,雷小红,等.贲门失弛缓症经胃镜球囊扩张治疗的随访研究[J].中华消化内镜杂志,2004,2(21):52-53.
[3]谷中红,王普杰,刘昱辰,等.扩张术合并硝苯地平含服治疗贲门失弛缓症30例[J].人民军医,2004,47(4):213-214.
[4]Bassotti G,Gaburri M,Bucaneve G,et al.Effects of transdermal nitroglycerin on manometric and clinical parameters in patients with achalasia of theesophagus[J].Current Therapeutic Research,1988,44(3):391-396.
[5]Rozen P,Gelfond M,Salzman S,et al.Dynamic diagnostic,and pharmacological radionuclide studies of the esophagus in achalasia [J].Radiology,1982,144(3):587-590.
[6]何泽锋,王建军,汪文东,等.贲门失弛缓症治疗方式的探讨[J].中华消化内镜杂志,2006,23(5):333-336.
[7]王艳卿,刘翠玲,黄凤仙,等.内镜下气囊扩张术治疗贲门失驰缓症疗效观察[J].中国实用医药,2009,3(4):78-80.
[8]杨艳,于皆平,李欢,等.内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症81例[J].世界华人消化杂志,2007,15(9):1024-1026.
[9]盛显仓,屠玲丽.无痛内镜直视下气囊扩张治疗贲门失弛直缓症[J].浙江医学,2010,32(8):1233-1234.
[10] 韦树理,邹尤宝,饶官华,等.内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症35例疗效观察[J].2010,21(4):51-52.
（收稿日期：2011-03-10）
