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文章编号：1009-5519（2008）22-3450-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2007年1月~2008年1月采用在腰硬联合麻醉下行剖宫产术共3 020例，其中106例在麻醉后出现不同程度的仰卧位低血压，针对其发生原因及护理对策进行分析，现报道如下。
1 临床资料
收集腰硬联合麻醉下剖宫产术后出现仰卧位低血压的产妇106例，年龄25~39岁，平均28岁；孕周37~41周，平均38周。106例产妇中有91例为初产妇，15例为经产妇。均无系统性疾病，孕期平顺。
2 产妇血液循环的变化
2.1 产妇血液循环的变化特点：非妊娠期供应子宫的血流量不及心输出量的2%，而妊娠期可达20%~30%。当产妇仰卧位时，由于妊娠子宫压迫下腔静脉及腹主动脉，可使心输出量下降达30%，分娩或改变子宫位置，会减轻子宫对下腔静脉及腹主动脉的压迫，可使心输出量增加20%~25%。
2.2 腰硬联合麻醉后血液分布的变化：腰麻和硬膜外麻醉阻断了交感神经节前纤维，使阻滞范围内容量血管和阻力血管均扩张，引起血容量相对不足，回心血量骤减，心排血量降低，每搏输出量减少，导致血压下降。
2.3 血压下降的危害：腰麻注药后，阻滞平面迅速出现，容量血管扩张，肌肉松弛，产妇仰卧位后，妊娠子宫压迫下腔静脉，导致回心血量骤减，从而出现了血压的明显下降。称仰卧位低血压综合征。仰卧位低血压综合征致使产妇的重要脏器低灌注、恶心、呕吐、中枢兴奋，胎儿缺氧和酸中毒，严重危及了产妇和胎儿的安全。血压的显著下降，可使子宫-胎盘血流量严重减少，即使应用血管活性药物使母体血压回升，但子宫动脉也仍因此而收缩，试验表明如此并不能增加子宫-胎盘血流量，所以问题的关键在于防止血压下降和维持麻醉后母体循环系统的稳定。
3 麻醉方法及手术过程
3.1 麻醉方法：采用腰硬联合麻醉（E+S）：因诱导快，肌松完善，效果确切，同时又可连续硬膜外腔给药，作用时间灵活，术后又可连续硬膜外腔镇痛等优点被广泛应用于剖宫产手术[1]。择期剖宫产手术术前常规禁食6 h，进入手术室后于上肢建立静脉通道，面罩吸氧，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，取下肢及头颈屈曲式右侧卧位，完全暴露腰背部，常规用聚维酮碘消毒后铺巾。于穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉后，行硬膜外腔穿刺，再在硬膜外穿刺针内行蛛网膜下腔穿刺，即腰穿。腰穿成功后，单次注入0.5%布比卡因1.8~2.2 ml后将腰穿针拔出，在硬膜外腔保留置管，按需给药。
3.2 手术过程：逐层切开，进腹。迅速娩出胎儿胎盘，缝合子宫。检查盆腔，检查有无出血点，清点物品，关闭体腔。术毕接患者自控镇痛泵给予镇痛药。
4 低血压发生原因对症护理措施
4.1 当产妇入室后，行麻醉前给予适当的扩容，并且同时密切观察产妇的生理情况，及时处理血液动力学的改变，防止低血压的发生。(1)麻醉前，需先建立通畅的静脉通道。若发现为血容量不足，以便能及时的补液、给药；并且建立监测系统，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度，每3分钟测量一次血压并观察其变化。(2)麻醉实施后，先开放静脉滴注500 ml林格氏液，以达到扩容、维持有效循环血容量的目的。(3)麻醉平面稳定有效后，将手术床左倾20度，并通知医生上台做手术。
4.2 产妇出现低血压症状时可采用下列措施：(1)加快输液速度，增加吸氧量。产妇麻醉后，支持子宫的肌肉和韧带更加松弛，子宫对下腔静脉的压迫增加，下腔静脉受压不通畅，影响静脉回流。故手术中不使用下肢静脉输液。有研究认为麻醉前产妇10分钟内快速输入500 ml胶体液，能迅速发挥扩容效果，低血压的发生率为10%，而输入同等量的晶体液为55%，同时血管升压药的用量和恶心呕吐的发生率也下降[2]。(2)升压药的使用：静脉可注射麻黄碱。有人认为500ml胶体液预输扩容并术中使用麻黄碱的效果较为理想[3]。术中血压下降时，不应该单一的加快输液速度和增加输液的量，必要时应静脉给予麻黄素10~20 mg注射。（3）在保持手术床向左倾斜20度基础上，将产妇的妊娠子宫向左推移，以缓解其对下腔静脉的压迫。若症状明显者，可将产妇体位由仰卧改为坐位，可迅速减轻其压迫。(4)子宫取出胎儿。(5)产妇出现恶心、呕吐症状时，嘱其将头偏向一侧，以免造成呕吐物误吸。(6)巡回护士安慰产妇，告知产妇放松心情，避免情绪紧张。手术床向左倾斜时应保护好产妇，加强对她的安全固定，以防坠床。(7)密切配合麻醉医生给药。(8)注意保暖。
5 结果
106例仰卧位低血压产妇均表现出不同程度的烦躁、恶心、呕吐、心悸，同时伴有血压明显下降，血压平均下降达术前血压30%，最低降至55/35 mmHg，部分产妇伴有心率减慢，最低达45次/分，神志淡漠，经及时对症处理后，症状均迅速缓解，顺利完成手术，母婴均平安。
6 护理体会
腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉后出现仰卧位低血压是多种因素相互作用的结果，也包括环境因素和患者自身的因素，是多种因素叠加的累积结果。手术护士除了要掌握该手术和麻醉的基本特征外，还要从手术室角度出发，提前做好预防工作，防止出现麻醉后由于体位改变所出现的低血压[4]。106例在经过及时治疗及护理外，无一例出现由此引起的并发症，母婴均平安。临床实践证明，只要加强监测、积极预防、加强护理，麻醉后仰卧位低血压综合征是可以避免的。
参考文献：
[1] 顾乐妹，李树人.腰麻硬膜外联合阻滞2483例临床总结[J].临床麻醉学杂志，2001，6：317.
[2] 刘晓红，范紫香.腰硬联合麻醉下剖宫产术低血压的相关因素分析与护理[J].中国医药导刊，2007，3：208.
[3] 扬建平，蔡 键. 麻黄碱对蛛网膜下腔阻滞低血压的预防作用[J].临床麻醉学杂志，2000，12：598.
[4] 尹 军，高 威.腰硬联合麻醉剖宫产术后低血压的护理[J].中国实用护理杂志，2007，7：29.
收稿日期：2008-06-27
