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[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1006-1959(2009)12-0184-01 静脉留置针又称套管针,已于三十年代在欧美国家普及使用,十年前在亚洲一些较发达的国家和地区也广泛使用[1]。近年来在我国也十分普及。其具有减少穿刺次数、保护血管、减轻病人痛苦等多项优点。但同时又具有穿刺难度大、易脱出、引起静脉炎、静脉血栓形成造成堵管等缺点。如何克服这些缺点,延长留置时间,降低静脉炎发生率,值得临床护士们研究。笔者就5年来的经验,总结如下:
1 穿刺方面
1.1 血管选择:血管选择原则基本等同于普通静脉穿刺,并应争取更粗、更直、走向清楚。尽量选择上臂或头皮血管,因其静脉瓣膜少,不易回血堵管。
1.2 退针方法:穿刺时应两人合作,操作者常规穿刺成功后,再缓慢将套管送入血管少许(约2mm),然后助手在血管远端绷紧皮肤,操作者用右手固定针芯不动,左手缓慢送入血管,待套管全部进入后将针芯拔出。这种两人协作方法可使一次穿刺留置成功率由过去的73.2%提高到92.3%。
2 固定方面
穿刺成功后,固定也很关键,如果固定不牢固,套管针脱出,就等于前功尽弃。
2.1 成人:成人固定相对容易,只注意将透明敷贴贴紧皮肤,并用胶布固定牢固,然后嘱患者稍加留意,尽量少活动即可。
2.2 小儿:小儿固定相对难度大。原因:①小儿头皮穿刺较多,头发多,不易固定。②穿刺时患儿哭闹,出汗多,不易固定。③留置过程中,小儿感觉不适,易拔除。对策:①尽量剔除大于透明敷贴范围的毛发。②两人合作,尽量减少穿刺时间,也就是减少患儿哭闹时间,最后将汗液用干棉签擦干,再固定。③将神经外科常用的网状头套套在留置针外面,这样起到了有效固定的作用,又方便输液。我科网状头套的使用,取得了很好的效果,使意外脱出(小儿自行拔除)率由过去的36.9%下降至12.5%。但在使用过程中要注意其留置针夹子处因紧贴头皮,易造成损伤,故要将其放置到合适位置,必要时加小纱布垫隔开,保护头皮。
3 封管方面
封管也是留置针成功留置的一个重要环节。封管不当,造成堵管,使留置失败,会增病人经济负担,增加病人痛苦。
3.1 封管液的选择:应根据不同的病人选择合适的封管液。肝素为一种酸性粘多糖,是临床常用的抗凝剂。在体内外应用时均有较强抗凝作用,常被用于静脉留置针封管[2]。多数学者[3-5]认为肝素盐水封管效果明显优于生理盐水封管,高浓度优于低浓度。但肝素盐水应用于临床封管操作中,有可能引起出血性疾病患者出血和肝素过敏。黄文霞和朱明霞[6]曾报道1例稀释肝素液封管引起的过敏病例。为了解决这一难题,郝玉凤和尚晓霞[7]、曹亿妹和陈妙娟[8]、黄丽云和林妙娴[9]用0.9%氯化钠注射液封管取得成功。吴丽芬和雷家英等[10],在对白血病患儿采用三向瓣膜式静脉输液港(VPA),建立长期静脉通道输液完毕,将抽有0.9%氯化钠注射液的20ml注射器接头皮针针尾,以脉冲式方式冲净输液港内血液或药物,边推边撤出无损伤针做到正压封管,取得满意效果。陶丽敏和高永芬等[11]对血液系统病患者分别选用0.9%氯化钠注射液和肝素盐水封管的两组患者相比较,通管率无明显差异,而2组患者并发出血率则差异显著,用0.9%氯化钠注射液组的出血率明显小于肝素盐水组。因0.9%氯化钠注射液能维持人体细胞外液容量和渗透压,与体内水盐平衡机血液循环密切相关,用其封管无血液凝固,对血管的刺激性小,可降低静脉炎发生。在很大程度上避免了患者的出血倾向,也扩大了血液科使用静脉留置的范围[1]。张静华和刘均娥[2]、蔡华和隋莹等[13]直接用输液器内最后一组等渗液体运用于成人或小儿静脉留置针封管中取得较好的效果。即在输液快完时,将调节器调至最大,将刺入肝素帽的头皮针向外拔出2/3,右手固定钢针尾部,准备拔针,左手将输液器滴管上端管腔反折,同时捏住茂菲氏滴管用力挤压3~5s后,右手将针逐渐拔离肝素帽,关闭留置针,此法减少了护理程序,减轻了护理工作量。
3.2 封管方式的选择:静脉留置针封管的操作是否成功,封管液要选择合适,封管方法也显得尤为重要。封管液推注速度宜慢,以减少对血管壁的冲击力[2]。王怀芝[14]将可莱福接头用于中心静脉导管输液中,在输液完毕,输液接头与可莱福接头分离时,可自动产生瞬间正压,将留置针软管内液体向前推进,血液不能反流入管形成血栓,堵塞导管。吴双伟[15]对180例输注营养液的患者随机分为三组各60例,分别采用5ml稀释肝素液脉冲式封管(观察组)、5ml稀释肝素液匀速推注封管(对照1组)、0.9%氯化钠注射液5ml脉冲式封管(对照2组)。结果发现肝素液脉冲式封管较肝素液匀速推注封管静脉炎发生率低,留置时间长;较生理盐水脉冲式封管组堵管发生率低,留置时间长。
3.3 封管频次的影响:耿少英,赵改婷等[16]将新西兰健康大耳白兔21只,以兔双耳外侧的耳缘静脉作为实验血管,随机分成第1组(n=22)和第2组(n=20),采用静脉留置针输液,以10gtt/min的速度输入�0.9%氯化钠注射液30ml,1次/d。第1组液体输注完毕用肝素盐水封管1次,与下次输液间隔时间为22h15min;第2组在第1次封管后12h再封管1次,第2次封管与次日输液间隔时间为11h15min。两组均保留72h,第1组封管3次,第2组封管6次后拔除静脉留置针。以穿刺点为起点取长2cm、宽1cm含静脉血管和耳廓组织的活体标本做病理切片,观察静脉血管的病理变化。结果发现增加静脉留置针封管次数可加重静脉周围组织炎症的程度。
笔者观点:首选生理盐水脉冲式正压封管,1次/d封管,对于粘稠度较高的病人,如高脂血症患者,则采用稀释肝素液脉冲式正压封管,以取得确切效果。
4 总结
综上所述,笔者认为成功穿刺后,固定牢固,然后在根据不同的病人选择合适的封管液和封管方式,就一定可以达到理想的封管效果,从而达到减轻病人痛苦,减轻病人经济负担,也减少护士工作量的双赢目的。也希望护理同仁们继续探讨研究,使患者享受到更加安全、舒适的人文化的护理服务。
