【www.zhangdahai.com--教育教学方案】
[中图分类号]R656.64 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)20-0048-02 随着对幽门螺旋杆菌感染的深入研究及腹腔镜技术的广泛应用与发展，腹腔镜的应用范围得到了迅速发展。腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，操作简便，手术时间短，腹部切口小，术后痛苦轻，胃肠道功能恢复快，其优势被逐步体现…。总结我院在2006年7月～2010年1月，收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者18例，应用腹腔镜技术修补穿孔，疗效１满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者18例。男16例，女2例：年龄16～68岁，平均31.6岁。其中入院前有明确溃疡病史7例，有消化道症状9例，无症状2例：穿孔距手术时间2～32h，平均5.63h。所有患者均表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、板状腹等腹膜炎症状体征，其中15例患者腹部平片提示隔下游离气体，3例未见膈下游离气体，后经手术证实为十二指肠球部溃疡穿孔。
1.2 治疗方法 本组18例患者均在气管插管静脉复合麻醉下急诊行腹腔镜穿孔修补手术。术前常规留置胃肠减压，术中根据需要取头高脚低位，腹腔压力设定为1.6～2.0KPa。先于脐下缘置lO[yAmTroear作为观察孔，建立气腹并探查腹腔。探查证实溃疡穿孔后。分别于左肋缘下2 cm腹直肌外缘处置10mln Trocar，右锁骨中线肋缘下2 cm处和腋前线脐上2cm处各置5mm Trocar作为操作孔。吸尽腹腔积液，找到穿孔部位后，探查穿孔处及周围组织情况，以排除癌性穿孔，确认为消化性涉疡穿孔后，腹腔镜下用3～0可吸收缝线沿胃十二指肠长轴自穿孔两侧，向中心全层“8”字缝合2～3针，并用大网膜覆盖。尽量清除外溢的胃肠道内容物及脓苔，冲洗完毕确认穿孔处无消化道内容物外溢后，于病灶附近和盆腔各置一引流管引流。术后予以胃肠减压、禁食水、补液、抗感染，制酸等治疗。
2 结果
本组18例患者均在腹腔镜下完成探查，其中腹腔镜下完成手术17例，另外1例探查时发现胃窦部溃疡穿孔直径较大约2.0cm。质地硬，怀疑恶变，虽经术中冰冻证实为良性病变，最后在取得患者家属同意后中转开腹行胃大部切除。手术时间30～90min，平均45min。术后6h可下床排尿，24h可逐渐增加下床活动次数，48 h后腹腔引流量如少于20ml，拔除腹腔引流管，72h停胃肠减压，第4天进无渣流质饮食，一般于第7天出院。本组患者术后恢复顺利，未出现切口感染、消化道漏、肠粘连、肠梗阻、出血和腹腔脓肿等并发症。出院后继续系统治疗胃十二指肠溃疡3个月，并定期随访胃镜。
3 讨论
近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，操作技巧的不断提高。其手术适应证和手术范围也不断扩大，腹腔镜手术的优点已越来越受到外科医生的重视和认同，腹腔镜已成为进一步发展腹部外科的又一新趋势。上消化道溃疡穿孔是一种常见的、多发的急症疾病，简便、快捷、微创处理并尽量减少伴随疾病的发生是外科医生不断探讨的问题。随着质子泵抑制药物的问世，溃疡病的治愈率大大提高，一旦溃疡病发生穿孔，大多数患者需手术治疗，主要手术方式为穿孔修补和胃大部切除术。穿孔修补加药物正规治疗对大部分急性穿孔治疗有效，没有必要常规行胃大部切除术。而腹腔镜下穿孔修补术具有简便、快捷、微创、出血少、疼痛轻、术后恢复快的效果，同时降低了以往传统手术后发生切口感染、消化道漏、肠粘连、肠梗阻、出血和腹腔脓肿等并发症的机率。
本文通过对18例腹腔镜下胃、十二指肠溃疡穿孔修补术病人的回顾性分析，有如下体会：腹腔镜扩大了手术视野。通过腹腔镜探查，可以快速发现并确定病变部位和性质，清晰地显示病变范围及程度，避免了因病变部位的不确定选择腹部切口的困难。腹腔镜穿孔修补术需要术者具有熟练的腹腔内缝合打结技术，尤其为胃十二指肠穿孔缝合时。在修补术前，首先要明确病变良恶性，良性穿孔的特点是：溃疡边缘较薄，穿孔有良好的网膜复盖，渗液较少，腹腔感染轻。癌性穿孔的特点是：溃疡边缘较厚，多无网膜复盖，腹腔渗液甚多，腹腔感染重。术中要常规对可疑恶性溃疡行活检，明确病变性质，再行下一步治疗。在修补术中，由于穿孔周围常合并水肿，组织较脆，避免切割周围组织，造成胃肠壁撕裂，以距穿孔边缘10mm处进针为宜，第1针穿透一侧胃壁全层后先从穿孔口出针，在直视下再从对侧胃粘膜侧进针穿过胃壁全层，对穿孔直径大于5mm或溃疡口周围组织水肿明显者，以适度拉拢缝合为易，不宜过紧，以免撕裂，然后选取大网膜覆盖穿孔。上消化道穿孔常导致腹腔内污染或感染，术中要充分冲洗腹腔，直到冲洗液清亮透明为至。彻底的腹腔冲洗能有效的起到减少毒素吸收、预防术后感染和减轻腹腔粘连的作用。在上消化道溃疡修补术后需要正规抗溃疡治疗，并定期行胃镜检查，以便及时观察治疗效果及调整抗溃疡治疗方案，
腹腔镜技术是集诊断和治疗于一体的现代化外科诊断治疗新技术，在胃十二指肠溃疡穿孔的诊治中与传统开腹手术相比。不仅能协助诊断疾病，而且能有效的治疗疾病。我们在实际应用过程当中要正确掌握腹腔镜手术的适应证，熟练掌握腹腔镜技术，充分发挥腹腔镜的优势。降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最好的诊治效果。
