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"所谓“药到病除”，我们常常拘泥在“药”上做文章，而忽视了用药方式。殊不知，给药方法也是同样重要的，就好比同一架钢琴，大师指尖流淌出的是动听的旋律，“菜鸟”敲击出的则是拙劣的噪音。其实，钢琴的音质并无不同，差异在于弹奏方法与技巧上。那么，给药方式究竟会给治疗带来哪些影响呢？我们邀请了广州南方医院药学部的李国锋教授为我们指点迷津。
记者：目前常用的给药方式有哪些？各有何优劣？
李教授：给药方式不同，药物在机体内的吸收、分布、代谢就不同，导致药物的效应强弱也不一样；并且，药物被人体吸收的速度不同，其效果和可能产生的安全风险也不一样。可见，合理选择给药方式，既保证疗效的需要，也避免和降低安全风险。目前，常用的给药方式有――
1口服给药：首选的给药方式，剂型有片剂、胶囊、控释片和液体制剂。由于剂型和药物种类特性不同，其在肠道内的吸收也有所不同。主要用于长期用药以及不需要立即止痛的病人，病人可自行服用，方便安全。
2舌下含服给药：口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后可以直接进入体循环，避免首过代谢，对生物利用度差的药物具有重要意义。但是，水溶性药物不容易被吸收，脂溶性的比较容易吸收。并且，pH值（即酸碱度）会影响某些药物的吸收，不同药物舌下含服的吸收不同，吸收率也是不稳定的。此方法适合不能口服用药、用药量适中的病人，不宜用于需大剂量用药的病人。
3直肠给药：直肠的吸收面积小，吸收后有部分药物直接进入体循环。吸收率取决于直肠内有无粪便，药剂在直肠的位置（越接近直肠壁则越利于吸收）。可以用于不能口服用药的病人，效能与口服相同或更好，是替代口服用药的方式之一。
4皮下注射：可以不经过肠道，无药物首过代谢，摄入、吸收的时间较口服用药明显缩短，作用快、生物利用度高，是病人常用的给药方式之一。有资料表明，皮下给药具有静脉给药方式80%的效能。主要用于存在胃肠道功能障碍、顽固性的恶心呕吐，以及严重衰竭的临终病人。
5肌肉注射：水溶性药物在深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但具有刺激性的药物，或药液注入容量过大，均可导致疼痛。此外，刺激性药物可以导致注射的局部组织发生无菌性炎症，形成硬结，明显影响药物的吸收。因此，长期使用肌肉注射进行治疗，会存在血药波动大、加快药物的耐药性、效果不确切、维持时间不稳定等问题。目前，这种方式多用于急性病症临时治疗，不推荐用于临床长期治疗。
6静脉注射：水溶性药物可以直接静脉注射，避开影响药物吸收的各种因素，是最迅速、有效和精确的给药方式。给药后，血浆浓度迅速达到峰值，即刻产生作用。但是，过高的血药浓度也可能引发一些不良反应。
7经皮吸收给药：使药物透过皮肤，通过扩散作用进入皮下的微血管发挥效应。目前，国内外仅有少数经皮制剂供临床使用。
8鼻腔给药：在鼻腔内用药，经鼻黏膜吸收，达到局部或全身治疗作用。
9吸入给药：肺泡面积巨大（约60平方米），肺毛细血管中血液循环迅速，肺泡上皮细胞的通透性大，使肺泡能够有效地吸收药物。
10脑室内注射：具有效果可靠、作用时间长、用药量少等特点。适用于有全身多发症状的以及内分泌相关疾病的病人。不过，安装脑室内导管较复杂，病人的管理需要更高的要求。目前较为成熟的技术是在脑室内置管，与一种硅胶微量泵连接，微量泵包埋在皮下，使用注射器透皮刺入微量泵内腔注入药物。
11硬膜外间隙给药和蛛网膜下间隙注射：与常规给药方式相比，具有给药量小、作用时间长等特点。但存在使用时间过长时，有耐药出现，并有瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等问题。
记者：选择给药方式应遵循哪些原则？病人如何结合自身具体情况，选择最佳的给药方式？
李教授：首先，每种给药方式均有其特殊目的，各有利弊。有人将给药方式伴随的安全风险系数排序，从小到大是：外用（即前面所述的皮肤给药）、口服、肌肉注射、喷雾、静脉滴注。要根据病人的病情和药物特点，选择合适的给药方式。口服的优点是方便、经济、安全，适用于大多数病人，缺点是吸收慢、受胃内容物的影响，有些药物到达全身前就在肝脏内被破坏。并且，口服不适用于昏迷、呕吐的病人。其他如直肠、舌下、注射等给药方式，也各有优缺点，要视病人病情及用药种类决定。对于急症病人，为了使药效发挥更迅速，宜采取注射液、栓剂、汤剂与舌下含片等给药方式。药物作用需要持久、延缓的，则可以采用丸剂、缓释片剂等。此外，口服药物的好处在于可以方便服用，不像注射药、栓剂等，会给病人带来一定的痛苦，尤其是儿童应用的药物。
其次，如果是严重的感染性疾病，建议用序贯疗法。序贯疗法一般分为3个阶段：第一阶段为最初治疗的前3天，由于病因不明、症状较重，多凭临床经验选药，但必须静脉给药；第二阶段从治疗第4天开始，可根据致病菌药敏结果，选择针对性强的抗菌药肌肉注射或口服，一般3天；第三阶段在治疗第7天左右，属巩固治疗阶段，必须选择口服用药。例如，急性肾盂肾炎的治疗，可先用环丙沙星0.25克，每12小时静脉滴注1次，第4天改用氨苄西林4~6次肌肉注射，第7天再改用环丙沙星0.2克，3次/天口服，整个疗程需两周。
第三，根据药物动力学特点，并结合临床病症选择给药方式。如，硫酸镁用于阻塞性黄疸、慢性胆囊炎，应选口服给药；用于治疗惊厥、妊娠高血压综合征，应选择静脉给药。氢化可的松用于治疗严重中毒性感染，应大剂量静脉滴注；用于垂体前叶功能减退，则小剂量口服。磺胺嘧啶用于预防流行性脑膜炎，应口服；用于治疗，则静脉滴注。庆大霉素用于治疗肠道感染，应口服；用于绿脓杆菌引起的全身感染，应注射。沙丁胺醇用于哮喘急性发作，应选气雾吸入。
第四，根据药物的理化特性。理化性质稳定、耐酸、耐酶的药物，如阿司匹林、氨苄青霉素，常口服给药；理化性质不稳定、易被消化液破坏的药物，如青霉素G、肾上腺素和缩宫素，应注射给药；首剂代谢效应大的药物如硝酸甘油（舌下含服），应避免消化道给药。
最后，针对个体和疾病情况。由于老年人和儿童对药物反应较敏感，用药须谨慎。老年人预防心血管系统疾病，应选用口服制剂长期用药，既安全方便，又经济实惠，如复方丹参片或肠溶阿司匹林片。并且，老人用药量应适当减少。儿童由于气候变化，容易出现发热、咳嗽等症状，最好从注意居室通风、均衡营养、培养习惯入手，多休息、多饮水，其次再考虑口服止咳化痰类的中成药(如半夏止咳糖浆、川贝止咳糖浆)。
记者：年初，一则《中国每年人均输液8瓶》的新闻引发热议。而根据世界卫生组织（WTO）统计认为，中国70%以上的人输液是不必要的。为何国内会存在滥用输液的现象呢？
李教授：滥用输液的现象不仅是单纯的医疗问题，其背后反映出我国医疗机制与体制不完善、社会诚信及国民健康知识素养缺失等诸多问题。
一方面，我国对医疗机构处方的规范管理，仅体现在由卫生部颁发的《处方管理条例》中，该条例明确规定了精神药和麻醉药的使用，但与输液紧密相关的抗生素药却没有规定；即便等级医院使用抗生素有技术规范要求（如二级甲等妇幼保健医院，抗生素药不得超过全院药品使用的28%），但也只是一个技术规范，没有强制性的约束力。并且，按照《处方管理条例》，“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”，但对于违反此规定的，却没有罚则。
另一方面，国人健康知识素养缺失。急于求愈而选择输液，“不输液就不叫治疗”的观念已成为我国居民求医的一个普遍现象，被很多人所接受，根本不需输液的病人由于各种原因也打起了点滴。
此外，医疗机构为了自身利益和避免医疗纠纷而迎合病人需求，也直接导致输液泛滥。有些昧着良心的医生甚至告诉病人，输液可以“清除毒素”；有的医生为了医药回扣，推荐新药给病人输液等。而且，医保报销种类中，病人输液治疗或预防性输液的报销比例偏高，也助长了这一现象。
记者：那么，在什么情况下输液才是最合理的给药方式？
李教授：输液作为一种持续的静脉注射，与口服药及皮下注射相比，只是给药方式不同，与疗效关系不大。有关专家介绍，病人经常打“吊瓶”，容易造成局部供血不足、缺氧、水肿、炎症、过敏、微血管血栓等不良反应的发生；“吊瓶”中加入的药物越多，不良反应就越大。而有些药物如果配合不当，进入血管还可能发生化学反应性沉淀。在西方国家，医生一般不会轻易给病人输液，输液是最后的给药方式，只有急救、重症和不能进食的病人，才需要采用静脉输液这种风险较高的方式。
判断医生给予病人的给药方式是否合理，除了需要了解病人的临床症状、诊断情况、病情严重程度、疾病发展阶段外，还要了解所给药物的性状、用法用量、药动学及药效学参数等。再核查用药适宜性，过敏试验及结果，用药与临床诊断相符性，用药途径是否有据可依，是否符合病人自身的情况，所用给药方式的特点是否适用于该病人，是否有临床意义的相互作用和配伍禁忌，等等。
记者：现在有个时髦的说法叫“个体化给药”，如何设计给药方案，才能真正体现个体化？
李教授：医生对病人要有一个明确的诊断，根据诊断结果、病人身体状况等具体因素，选择适合的药物及给药方式，再由临床医师和临床药师一起拟定初始给药方案（包括给药时间和间隔等）。病人按初始方案用药后，在观察临床疗效的同时，需按一定时间采取血样标本，测定血药浓度，根据血药浓度的变化调整给药方案，指导临床用药。具体如下：
1.药物制剂发挥最佳效果，即具备最佳治疗效果及最小的毒副作用。2.根据临床诊断优选治疗药剂，包括药物及剂型。3.根据药物的药动学和药效学性质确定最佳给药方案（动力学参数、治疗指数、给药剂量、给药间隔）。4.根据病人个体情况调整给药方案，包括生理状态（年龄、体重、性别、营养状况），病理状态（肝、肾、胃肠道、心血管疾病状态），用药情况及环境（合并用药、耐药性、病人的依从性），使血药浓度尽快达到有效范围，并尽可能维持较长时间。5.用药后，观察疗效及不良反应，检测血药浓度，评价有效性和安全性，调整给药方案。
记者：中医治疗时，有穴位注射或敷贴给药，您怎么看待这种给药方式？
李教授：经络穴位的经皮给药系统以中医经络理论为基础，通过人体体表穴位吸收药物，再通过经络的运行，使相关的脏腑得到比一般注射、口服浓度更高的药物，并在药物与经络效应的双重作用下，以调节脏腑机能和治疗疾病。根据中医经络理论导出的经络穴位注射或贴敷给药系统，具有药物吸收及经络穴位效应的双重治疗特性，为某些疾病的治疗拓展了思路。我觉得穴位给药将传统的针灸疗法与现代给药方法结合起来，不仅丰富了传统医学的治疗手段，也为现代医学提供了新的给药方式。但是，穴位给药的药理和作用机制还处于初始阶段，有待于深入研究，故临床验证尤为重要。近年来，实践证明，穴位给药作为一种外治方法，具有广阔的前景。
记者：在穴位注射或敷贴药物，效果真的比其他部位注射或敷贴强吗？
李教授：穴位贴敷疗法是将药物贴敷于穴位，经皮肤吸收而蓄积，对穴位产生药理和物理刺激，从而调节人体机能和治疗疾病。穴位作为一种给药方式，吸收药物和传递信息，产生调节与治疗作用。研究表明，穴位皮肤角质层较薄，皮肤阻抗较低，比非穴位更容易发挥药效。并且，穴位贴敷疗法以经络和穴位为载体和通道，有别于血管和血液，经络穴位与周围皮肤相比，具有阻抗低、电容大、电位高的电学特性，有特异的声学特性，也更有利于药物的透皮吸收。
此外，外贴中药的生物活性在通过影响受体产生生理效应的同时，经穴的传导感应还可使中药活性成分影响到机体其他多个层次的生理功能。在循经感传过程中，他们之间有可能产生相互激发和相互协同的作用，从而使穴位经络给药可同时发挥药物和穴位的双重作用。药物刺激局部经络穴位，可激发全身经气，在局部产生药物浓度的相对优势，并通过微小血管的吸收输送，从而发挥最大的全身药理作用。以上这些研究都说明，在某一穴位注射或敷贴药物，其效果强于在其他部位注射或敷贴，但是，毕竟没有大规模的研究做支持，还有待进一步深入探讨。【110645】"
