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【摘要】 目的 对比全身应用联合鞘内注射抗生素与单独全身应用抗生素治疗重型颅脑损伤继发颅内感染的临床疗效。方法 回顾性分析25例重型颅脑损伤继发颅内感染患者临床治疗经过,比较两种治疗方法的有效率及治愈所需时间。结果 两种治疗方法有效率无明显差异(χ2=0.9,P>0.05);全身应用联合鞘内注射抗生素可以明显缩短临床治疗时间(t=1.35,P0.05);the treating of intravenous and intrathecal injection of antibiotics can significant shorten clinical treating time(t=1.35,P0.01×109/L,血中白细胞数>1.0×109/L,脑脊液糖定量0.45 g/L;③脑脊液培养细菌呈阳性。
1.3 治疗方法
观察组:全部患者根据脑脊液及血细菌培养+药敏检查结果,选用万古霉素(稳可信)或泰能等药物全身应用抗生素,并使用同一品种抗生素进行鞘内注射。以万古霉素为例:患者每日行腰椎穿刺并确认穿刺针在蛛网膜下腔内,采用常规腰椎穿刺器械,严格无菌操作规程。冲洗液严格选用庆大霉素4万u加生理盐水50 ml配制而成,每次注入冲洗液约5～10 ml反复冲洗。操作前引流出尽量多的脑脊液,并送检标本做常规+生化或细菌培养+药敏检查,一般情况下注入的冲洗液总量小于引流液总量。每次缓慢注入冲洗液后插入针芯使得药液充分弥散,数分钟后拔出针芯将炎性脑脊液充分排出。若脓性脑脊液粘稠不易流出时,必须在确认穿刺针入椎管内情况下,应用5 ml注射器负压抽吸,少量多次进行冲洗,亦可达到引流脑脊液的效果。待脓性脑脊液已显示稀薄,脑压降至100 mmH2O左右时,应用生理盐水加入地塞米松2~3 mg及万古霉素50 mg共约10 ml缓慢注入椎管后拔出穿刺针。患者平卧4 h即恢复头抬高30°位置。当脑脊液清亮、脑脊液压力正常或脑脊液细菌培养72 h无细菌生长后即可停止腰穿治疗。1例患者治疗过程中颅脑CT检查显示脑室系统进行性扩大,继续上述治疗的同时进行侧脑室穿刺置管后应用与以上完全相同的药物冲洗治疗。对照组:仅根据脑脊液和血液细菌培养药敏结果全身静脉应用抗生素。
1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS 11.0进行本研究中的数据处理。两组间有效率比较用χ2检验,P0.05。两组间差别不具有显著性
表2
两种治疗方法治疗时间比较(x±s)
组别例数平均治疗时间(d)
观察组155±3.56
对照组1012±5.36
注:t=1.35,P 3.1 易感染因素及常见致病菌
重型颅脑损伤患者多为开放性脑损伤,颅底骨折及颅内异物的存留是导致继发性颅内感染的重要因素。在诊治重型颅脑损伤患者过程中,特别是伴有颅底骨折的患者应高度警惕出现继发性化脓性脑室炎的可能。脑脊液本身加之其中混有血液成为细菌、霉菌等的良好培养基,尤其是脑脊液的循环特点以及大脑的解剖结构,一旦颅内感染出现,往往发病突然,进展迅速,而且感染灶不易局限。在本组合并颅内感染的重型颅脑损伤患者中开放性脑损伤共17例(68%)。另外严重创伤后的机体抵抗机能下降及其他部位各种耐药菌的感染是导致颅内感染的常见综合性因素。同时颅脑外伤手术创伤大,操作复杂,手术及术野暴露时间长,手术放置颅内或头皮下引流管均为引起颅内感染的诱因[1]。
本组所有患者均行脑脊液细菌培养检查,细菌检出14例,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)8例,醋酸钙不动杆菌1例,假单胞菌2例,大肠杆菌1例。
3.2 治疗方法的选择 江基尧、朱诚等认为各种创伤性颅内感染,无论处于什么阶段,给予抗生素都是必须的治疗措施[2]。颅内感染一经确诊或高度怀疑时,在加强全身应用广谱杀菌抗生素的基础上可行低位腰椎穿刺椎管药物冲洗、鞘内注药,部分有腰椎穿刺明显禁忌证或进行性脑积水的情况下,可配合应用脑室穿刺置管药物冲洗措施。
3.2.1 全身用药 目前许多新型透血脑屏障抗生素的问世为临床医生治疗颅内感染提供了更加有利的武器,如果正确使用,仅全身静脉给药就可获得很好的治疗效果。在本研究中全身静脉给药组与联合鞘内注射组在治愈率比较上无统计学差异(见表1)。虽然感染后的血脑屏障有破坏,但抗生素通过脑室脉络丛进入脑脊液仍难以在局部达到有效的抑菌和杀菌浓度。因此全身静脉给药往往治疗时间较长,因药物昂贵,患者经济负担大。
抗生素鞘内注射治疗颅内感染,自从应用临床以来,已治愈大量病例,并取得了良好的疗效,但同时也存在许多失败病例,因此学术界对其仍有不同意见。在抗生素鞘内注射应用剂量、疗程及毒理方面临床报道不多,仍缺乏大宗病例研究。
3.2.2 鞘内注射 ①鞘内注射的优点:鞘内给药可配合腰穿同时进行,由于药物不经过血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔,脑脊液中药物浓度高、效果好,特别适合于出现脑室炎的病例,同时又避免了大剂量静脉用药带来的不良反应。采用蛛网膜下腔多次冲洗可稀释粘稠的脑脊液以利于引流,降低脑脊液内的细菌浓度,同时可带走坏死脑组织、细菌及其毒素等,减轻感染。鞘内注药可使药物快速弥散于蛛网膜下腔和脑室内,既可局部杀灭细菌,又减少蛛网膜粘连,同时可动态观察脑脊液颜色变化及做常规化验检查,并且可以行简易颅内压监测。
本组有3例患者腰椎穿刺见脓性脑脊液粘稠引流困难,经负压抽吸、药物冲洗后疗效显著。在本组患者的治疗过程中我们体会到每次腰椎穿刺药物多次冲洗时注意出量大于入量,根据情况每日可行1~2次腰椎穿刺治疗,严格无菌操作预防二重感染;②鞘内注射的弊端:多数患者需要反复多次腰蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液并鞘内注药,才能达到一定的疗效,操作繁琐,给患者带来很大的痛苦,同时反复穿刺易造成再次感染的机会。另外脑脊液的单向流动特性限制了鞘内用药进入脑室系统,有学者认为,鞘内注射治疗失败的首要因素是脑室系统持续感染,细菌可以持续进入脑脊液中,保持活动性感染。
3.2.3 全身应用联合鞘内注射 全身应用联合鞘内注射抗生素的治疗方法可以综合该两种方法的优势,使脑脊液中抗生素浓度始终处于有效浓度内,发挥抑菌和杀菌作用,缩短治疗过程。在本组研究中,联合用药组可明显缩短治疗时间(见表2)。
3.3 抗生素的选择 无论全身应用还是鞘内注射,都应根据药敏结果选用细菌敏感抗生素。但大多数抗生素的使用说明中并未标注可应用于鞘内注射。而随着细菌耐药性的变化,万古霉素已成为治疗颅内感染常用药物。目前万古霉素(稳可信)可用于鞘内/脑室内注射已得到较多临床医生的公认[3]。本组研究中共5例患者鞘内应用万古霉素均取得较好疗效。
另本组1例患者因持续高热而行脑脊液及血细菌培养检查,均有醋酸钙不动杆菌生长,诊断为颅内感染合并败血症。根据药敏实验结果全身应用敏感抗生素泰能(每日用量为2 g,分4次静脉注射)及鞘内注入泰能治疗2周后,患者血及脑脊液细菌培养均为阴性[4]。虽然泰能在中枢神经系统疾病应用时本身就可引起抽搐等不良反应,但为挽救患者生命,根据多次的脑脊液细菌培养结果鞘内注射泰能,并每日鞘内用药量严格控制在50 mg以内,可避免不良反应的发生并取得良好的临床治疗效果。本组2例患者鞘内注射泰能后并无以上不良反应的出现。
随着抗生素研究的飞速发展,相信会有更多广谱、高效可有效透过血脑屏障的新药问世;随着鞘内注射的临床研究不断深入,相信该技术将会日趋完善。因此,我们认为全身用药联合鞘内注射抗生素治疗重型颅脑损伤后合并的颅内感染,效果安全可靠,并可缩短治疗时间,减轻患者经济负担,尤其适用于基层医院抢救治疗此类患者,必将产生巨大的社会及经济效益。
参 考 文 献
[1] Patir R, Mahapatra AK, Banerji AK. Risk factors in postoperative neurosurgical infection. A prospective study. Acta Neurochir (Wien),1992,119(1-4):80-84.
[2] Jiang JY,Zhu C,Luo QZ.Clinical Guidelines for the Management of HeadInjury.2ed .Shanghai No.2 Military Medical College Publishing House,2003,4:192.
[3] Zhang TX.Antibiotic Therapy For The Secondary Suppurative IntracranialInfection.Foreign Medical Science Section on Neurology & Neurosurgerry,1986,13(3):122.
[4] Wang ZC. Nurosurgery.Wuhan:Hubei Scientific & Techonolical Publishing House,1998, 1:368.
