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[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]1006-1959(2009)11-0149-01 在急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎(SAP)的发生、发展、治疗过程中,可因病因、病理类型及病程等不同,其治疗和转归也不同,我国学者提出了个体化治疗方案并为此制定诊治指南[1]。由此,在常规的护理下,根据该病的临床特点,我科提出了阶段性个体化重点护理计划。2007年5月～2009年5月我科收治71例各种类型的SAP患者,护理效果良好,现报告如下:
1 临床资料及方法
1.1 一般资料:全治疗组共71例,其中男性33例,女性38例。最大年龄79岁,最小年龄17岁,平均41岁。
1.2 诊断及治疗:治疗组全部行血尿淀粉酶测定、腹部B-US、腹部增强螺旋CT的检查,诊断符合《指南》标准。病因、临床类型、急性期治疗见表1。
1.3 护理方法
1.3.1 一般性护理:也称为常规护理,适用于所有类型的急性胰腺炎患者。包括:①监护神志、生命体征、腹痛腹胀的变化;②胃肠减压、静脉输液途径的护理,口腔及褥疮护理,心理护理;③各种治疗的观察护理,如:解痉镇痛、抑制胰酶、抗生素、胃管注入中药等;④出院指导治疗:包括手术治疗胆道疾病、药物治疗高脂血症等。
1.3.2 急性期护理:其主要的病理生理是全身炎性反应综合症所致的血液动力学的改变及局部症状(I型),部分病人伴有脏器功能的损害(II型)。监护上要用自动心电监护仪持续监护直至病情平稳,重点是病人的神志、生命体征、腹痛、腹胀、中心静脉压、尿量(ml/h)、输液的速度及解痉止痛药的效果,护理上注意维护深静脉穿刺、外周静脉、胃管、尿管、鼻胆管等管道的固定、通畅。休克、神志不清、烦躁不安的者要床边陪护,协助病人翻身、拍背、适当的下肢被动活动预防血栓形成。腹胀病人除保障胃肠减压通畅外,给与患者肛管排气,同时给与心理护理缓解患者的紧张、焦虑及恐惧心理。向病人及家属即使禁食的意义,病人口渴时可含漱或湿润口唇,并做好口腔护理。而II型SAP的患者要定时监测血气分析、肝肾功能、同时要观察胰性脑病、尿量、腹痛腹胀的变化,对于胆源性胰腺炎尚要注意胆道感染的观察如黄疸、腹痛性质、部位的变化,胆道感染加重者要汇报医生,考虑转科治疗。
1.3.3 感染期:该期的特点是感染及感染性休克。在护理上要严密观察病情变化,是否有感染及感染的部位,是否伴有脓毒血症。严密观察体温的变化及特点,同时要严防二重感染的护理,做好口腔护理、尿管冲洗、褥疮护理等,若出现脓毒血症及休克的表现,配合医生做好休克病人的护理:①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。②病人取平卧位,注意保暖,给与吸气吸入。③尽快建立静脉通路,必要时静脉切开,补充血容量[2]及时联系转外科治疗。
1.3.4 残余感染期:在此期患者患者主要是全身营养不良和残余感染及各种消化道瘘。而在消化内科治疗者仅为营养不良的患者,主要因营养代谢紊乱[3]及长期疾病的消耗和消化道的功能不良,在此期,我们医护的重点就是通过调整消化道内或外的营养途径改善患者的营养不良。部分患者存在进食恐惧、进食后不适等情况,在护理上,要与患者多交流,并告知消化道营养的重要性、全面性及经济性,鼓励患者早期恢复消化道营养。
2 结果
本治疗组的所有的SAP患者经过阶段性个性化重点监护,临床恢复顺利,53例I型SAP患者在急性期完全康复,18例II型SAP的患者,17例在急性期全部恢复,其中3例行ERCP、EST网篮取石成功,1例转外科治疗,4例在感染期出现腹腔、胰周局限性感染,均经B-US导引穿刺引流恢复。全组有2例后期营养不良,经营养支持治疗痊愈。无一例死亡。
3 讨论
SAP发病急、病情重、并发症多、病情复杂多变,在治疗过程中实行个体化治疗的方案,而对其护理也应该根据病情、病程的不同予以重点观察和护理。入院后所有病人均实施了液体复苏、抗感染、解痉止痛、胃肠减压等常规治疗及重症监护和护理,但由于本病的临床特点,因此在临床监护上给予个性化、阶段性的重点护理。在急性期,对I型SAP的患者配合治疗的观察护理重点是预防或\和抗休克监护、护理,并且注意观察病情加重或出现脏器功能的障碍。因此,在常规护理的基础上,重点观察血压、脉搏、体温、呼吸、中心静脉压、尿量的监测、测试肢体皮温、静脉输液的速度及特殊用药如:升压药、利尿剂的速度、效果。并与医疗组及时沟通患者的病情变化。如:本治疗组的53例重症I型胰腺炎,在非手术治疗的过程中,我们重点监护生命体征的变化,当观察到血压不稳、心动过速、中心静脉压低时要及时汇报医生,给与处理,出现呼吸困难时要考虑吸氧甚至气管插管并予以护理。在康复后,有22例是急性胆源性胰腺炎,我们向患者讲解该病的一般性发病机制,为防复发,最好在同一住院期内行胆道手术治疗。13例请外科会诊后手术治疗。对饮食和高脂血症引起的35例患者,我们指导患者健康的饮食习惯、饮食食谱、体育活动及药物治疗高血脂。II型SAP患者因其全身炎性反应综合症重,早期可出现休克、肝、肾、呼吸功能障碍,甚至出现胰性脑病,而局部除胰腺坏死,还有胰周积液。观察护理上除重症监护生命体征外,特别注意监测各重要脏器的功能,如神志、呼吸的频率、幅度、血气分析、肝功、尿的色泽及量的变化等,并且做好预防二重感染的护理。大部分患者在此期可以治愈,有少数患者在治疗中病情不缓解,反而加重,要即时向医生汇报病情以及时处理。本组有4例患者在严密的重症监治疗的情况下,全身情况恶化、腹膜炎范围扩大,3例黄疸加重。向医生汇报后,其中3例考虑:以胆道梗阻为主的急性胆源性胰腺炎,故急诊行ERCP、EST、网篮取石及鼻胆管引流而缓解。对这3例患者在护理上我们还需注意鼻胆管的护理,预防脱落、引流不畅,并记录引流物的量和色泽。另外1例考虑为爆发性胰腺炎转外科手术治疗[4]。而在感染期,病人全身炎性反应综合症的病情已缓解,重点是监护全身及腹部感染的症状及体征,当出现脓毒血症或腹腔感染时要配合抗休克治疗、物理或药物降温等护理,腹腔穿刺者要进行引流管及管周皮肤的护理。本组4例II型SAP出现寒战、高热、脉搏细数、局限性腹膜炎等感染迹象,及时汇报医生后急诊行穿刺置管引流治疗,每天冲洗引流管,并在管周用氧化锌软膏行皮肤护理预防胰液腐蚀。在消化内科治疗的残余感染期患者主要是营养不良。在本治疗组有2例饮食不当引起的SAP患者,我们重点做好消化道外营养的护理,如:输液的速度、血尿糖的监护等,同时协助营养师给予患者消化道营养的调节、护理,鼓励和引导患者在饮食上少食、多餐、低脂、高蛋白、高热量。使患者逐渐适应消化道饮食,并消除其对进食的恐惧感,两周后患者逐步恢复正常饮食而康复。
总之,专科护理人员应该加强对SAP临床过程、表现的认识和了解,掌握其各临床阶段的监护重点,对临床治疗的辅助和病人的康复有重要作用。
