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关键词腰椎骨折；内固定手术；体位安置；护理 脊柱骨折为常见的一种外伤，往往病情重，合并不同程度的截瘫。随着脊柱外科的发展,腰椎椎板减压椎弓根内固定是治疗腰椎骨折最根本的手段[1]，手术入路多以后路为主，体位为俯卧位。术中良好的手术体位可保持脊柱功能位置，以确保病人术中的安全，同时能为术者提供最佳的术野显露，为手术顺利进行创造良好的条件。我院自2007年1月-2008年3月，共进行了162例经后路腰椎椎板减压椎弓根内固定术，现将手术体位的安置和护理报告如下。
1临床资料
本组病人162例，男92例，女70例；年龄33 岁～79岁，平均56岁；椎体爆裂性骨折68例，压缩性骨折94例；不全瘫痪80例，完全瘫痪43例。手术历时3.5h -6h，过程顺利，未发生一例手术配合并发症。手术均采用气管插管静吸全麻。
2方 法
2.1病人的准备
在上肢建立周围静脉通路。在平卧体位下进行气管插管全身麻醉，颈内深静脉和桡动脉穿刺。麻醉成功后给病人留置尿管，眼睛涂上眼膏并贴上眼保护膜，可减少全麻病人处于半睁眼状态造成“暴露性角膜炎”[2]。注意保暖，密切观察血氧饱和度、生命体征的变化。
2.2体位垫的准备
常规准备专用俯卧体位垫、软枕各一个，托手垫二个，护头马蹄形着哩垫和约束带，根据病人的体形准备各种型号的软垫。
2.3 合理安置体位
病人处于全麻状态，肌肉完全松弛，脊柱和各大、小关节均处于无支撑无保护状态。在摆放俯卧体位过程中，完全被动由平卧位换成俯卧位，此时需医、护、技大力协作，一般5～６人才能完成。由于静脉通道和动脉穿刺集中在上肢，先将病人双上肢上举平放于头的两侧，理顺各输液管道。麻醉师站在头端，负责病人头的转换和呼吸机管道、输液管道，防止转换体位时脱落，两人站病人左侧，负责肩背和腰臀整个躯干部，一人站病人右侧，在左侧医生协助下将病人从右向左轴转1800俯卧至两左侧医生手上抬起，一人负责双腿的转换，巡回护士负责体位垫的放置。在整个体位变换过程中时刻保持躯干的稳定，病人的头部、颈部、臀部三点一线在同一纵形中心线上,取锁骨、髂骨上棘和耻骨联合为支点。根据胸廓宽窄,用软垫调整俯卧垫两侧外缘宽度，但务必做到病人胸腹呈悬空状态，并保持固定不移动，以防止因病人自身体重的压迫而导致膈肌呼吸动作受限制和手术时间的延长而导致缺氧和二氧化碳蓄积，压迫下腔静脉回流而引起顽固性低血压[3]。同时，防止男性病人外生殖器和女性病人乳房受压。头偏向一侧，额枕于马蹄形着哩垫上，保护好病人眼睛。双臂自然弯曲置头两侧托手垫上固定，双臂外展小于90 度，防止腋静静脉受压。双膝关节处垫以海绵软枕，大腿与背部呈200, 双踝处垫软枕，保持上翘与大腿呈300～ 350[4] ,双大腿用约束带固定。
3护理体会
3.1 安置体位、翻转病人时动作轻柔，方向一致，用力均匀，配合默契，轴线翻转。在全麻肌松药的作用下，颈部肌肉肌力丧失，勿强力拧扭头颈；或仅于托住病人肩部而让头部任意下垂和摆动等，以免颈椎脱位。脊柱外伤的病人需特别注意保持脊柱的稳定性,脊柱轴线不可扭曲，避免加重神经损伤。麻醉后由于循环代偿功能削弱，加上突然搬动病人改变体位，可诱发急性循环功能不全，甚至导致心脏骤停，所以在改变体位时密切观察病人的生命体征。
3.2 此类手术持续时间长，且损伤大，本组手术时间最长为6h ,最短为3.5 h ，注意观察术野的出血情况。在俯卧位下,腹部只要轻微受压，远端静脉压则会上升0. 3～0. 4kPa (3～4 cmH2O) ；如果压迫严重远端静脉压可升高超过3. 0 kPa (30 cmH2O) ，甚至还可以使下腔静脉完全闭塞[5],下腔静脉回流受阻可导致顽固性的低血压。此时下身的静脉血将通过椎旁静脉网，经奇静脉回流入心。术野将出现严重的静脉瘀血，表现为广泛渗血，血色暗红。腹压持续升高还可导致肾动脉缺血，肾功能下降，尿量减少，所以术中随时观察尿量。
3.3 手术过程中，巡回护士每隔20～30 min 检查头部是否移位，并对病人的额面部进行按摩，用手轻压颞部及眼眶，以防受压时间过长而引起眼球的缺血，造成不可逆性的病理改变[6]。
3.4脊柱手术无菌要求严格，因为腰段手术离臀部较近，因此在臀裂上1～2 cm处向下用手术膜封闭臀裂，以避免感染手术野。
3.5手术结束后将病人放在平车上同样注意病人的躯干稳定，注意背部负压引流管的保护。麻醉清醒后，了解下肢的血运和主动运动情况，尤其是足趾、踝关节的活动功能。
4小结
本组162例经后路腰椎骨折内固定手术，经过精心护理，均未发生俯卧位并发症。正确的手术体位安置是手术成功的第一步。俯卧位脊柱手术，由于体位、麻醉等因素，造成机体生理的改变，软组织和神经血管、肌肉保护性作用减弱，皮肤长时间受压，特别是面部及眼部的受压更易引起并发症的发生。因此，只有巡回护士术中仔细巡视、细心观察和护理，才能有效预防护理并发症的发生。
参考文献
[1] 张记恩,彭松明,佘记斌,等. 腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳的手术治疗[ J ] . 中国脊柱脊髓杂志,2006 ,16 (1) :72 - 73.
[2] 张敏. 全麻手术病人术中眼保护防暴露性角膜炎[J] .实用医技杂志, 2003年第7期
[3] 谭海清,雷春芳. 脊柱骨折后路椎板减压椎弓根螺钉内固定的手术配合[J].广西医学, 2002， 24（9）:1486
[4] 杨翠芳. 神经外科手术俯卧位并发症的预防与护理[J ] . 中华护理杂志,2005 ,40 (1) :63 - 64.
[5 ] 李 宁主译. 护理诊断手册[M] . 北京:科学技术文献出版社,2001. 292.
[6] 王永珍,孙孝红,姜静,王飞飞.俯卧位脊柱手术中病人眼部并发症的预防与护理[J] .现代护理, 2007,13（5）:455
作者简介：倪小丽，女，汉族，本科，护理师，工作单位：广州中医药大学第一附属医院手术室。
