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【摘要】 目的 探讨局麻关节镜下有限清理术结合术中及术后透明质酸钠膝关节灌注治疗膝关节骨性关节炎的方法及临床应用价值。 方法 2007年1月至2009年7月采用局麻关节镜下有限清理术结合术中及术后透明质酸钠膝关节腔灌注治疗膝关节骨性关节炎共23例,20例通过10~20个月的随访,了解患膝活动度、疼痛情况。 结果 JOA膝关节功能评分由手术前46分增加到术后72分。主观疗效评价:优:13例,良:3例,可:2例,差:2例,优良率达69%。 结论 关节镜术下有限清理术结合术中及术后透明质酸钠膝关节灌注治疗膝关节骨性关节炎的方法,术后疗效确切,在把握好手术适应证的基础上,该方法作为膝骨性关节炎的治疗方法有广泛的临床应用价值。
【关键词】 关节镜;膝关节;骨性关节炎;透明质酸钠;局麻
膝关节骨性关节炎 (osteoarthritis,OA)是老年患者的常见病、多发病,是一种以关节软骨退变为主要病理特征,以膝关节周围疼痛、关节功能障碍为主要临床表现的慢性疾病。男女差别不明显,严重危害老年患者的生活质量,传统的保守治疗疗程长,效果欠佳。随着关节镜技术的发展,镜下治疗骨性关节炎越来越受重视,近年来随着关节镜技术的不断发展和完善,膝关节骨性关节炎的治疗得到了不断地改善和提高。我院自2007年1月至2009年7月采用局麻关节镜下有限清理术结合术中及术后透明质酸钠膝关节灌注治疗膝关节骨性关节炎共23例,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组膝骨性关节炎患者共23例,男12例,女11例;年龄61～72岁,平均66.5岁;病程15～42个月,平均22个月;患侧膝关节均未接受过关节镜或者其他类型手术,其中7例合并游离体,1例膝合并半月板囊肿。
1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的膝关节反复肿痛,经数阶段理疗、关节腔穿刺、透明质酸钠膝关节灌注,症状无明显缓解;有5例伴有关节屈曲或伸直受限,4例行走时有关节交锁;查体关节肿胀、变形,部分患者被动活动疼痛加剧、有弹响或摩擦音,半月板内外侧间隙有压痛。
1.3 辅助检查 23例患者5例血沉增快,18例正常;体温均不高;所有病例术前均行患膝X线片检查,7例有关节游离体;依据膝骨性关节炎X线分级标准:0级正常;I级轻度骨赘;II级明显骨赘,关节间隙可疑变窄;III级大量骨赘,关节问隙明显变窄,软骨下骨硬化;IV级大量骨赘,关节间隙明显变窄,严重软骨下骨硬化及明显畸形。本组I级6例,II级10例,III级4例,IV级3例。
2 手术方法
2.1 设备和器械 史赛克关节镜系列,双极射频汽化刀。
2.2 麻醉及手术入路 将2%利多卡因、0.5%普鲁卡因和0.1%肾上腺素注射液混合后,注入膝关节腔内,10 min后开始手术,部分作手术入口的局部浸润麻醉。灌注液采用生理盐水3000 ml加入0.1%肾上腺素注射液1 ml,在不使用止血带状态下完成手术,以维持术中视野清晰。手术入路均采用关节镜常规前外下、前内下入路,辅以髌上内外侧入路。
2.3 手术操作 取常规前外下、前内下入路,依次顺序检查髌上囊、髌股关节、外侧沟、股外侧胫股关节间室、髁问窝、内侧股胫关节问室和外侧沟,全面了解关节内病变情况。手术先以刨削刀清除关节腔内增生的滑膜暴露手术空间,冲洗关节腔去除剥脱分离和不稳定的软骨碎屑,取出游离体;气化仪修整磨损的半月板,修整软骨剥脱缘及台阶状缺损区,软骨缺损区钻孔减压;最后再以大量生理盐水行关节冲洗。
2.4 术后处理 术后适度加压包扎,冰袋冷敷患膝减少腔内出血,放置镇痛泵2 d,术后1周内密切注意双下肢肢端血运。术后1 d开始行CPM机功能锻炼,疼痛缓解后即可建议下地行走。出院后视术中观察关节软骨的损伤程度建议患者每1~2周进行一次透明质酸钠膝关节腔灌注,坚持2～3个月。
3 术后随访及结果
术后20例患者成功随访,3例失访。随访内容包括患者患膝的活动度、疼痛、肿胀等情况。JOA膝关节功能评分由手术前46分增加到术后72分。主观疗效评价:优:13例,良:3例,可:2例,差:2例,优良率达69%。大部分患者患膝肿痛明显缓解,关节活动度改善,生活质量有明显提高,但有两例患者膝关节肿痛改善不明显,疗效不佳考虑和关节面软骨大面积剥脱有关。
4 讨论
4.1 手术指征 既往观点认为,老年性膝关节骨性关节炎一般无行关节镜手术治疗的意义,待关节功能受损至一定程度就行关节置换术。随着关节镜技术的发展和成熟,关节镜手术为越来越广泛的人群所接受,其中包括患者和医务人员。越来越来的证据显示,只要指征把握得当,手术时机合适,关节镜治疗老年性骨性关节炎还是可以取得良好的疗效,对改善患者的生活质量有积极地意义。手术适应证包括:①关节反复肿痛,卡压交锁的患者;②MR检察显示关节滑膜明显增生并反复关节积液患者;X-Ray检察显示关节游离体形成的患者[1]。目前认为,保守治疗无效的患者,要视乎患者的综合情况决定是否行关节镜治疗,考虑的因素包括病程的长短、关节活动受限程度、有无全身免疫系统的疾病、关节有无畸形,关节力线有无改变[5]等等,若患者病程长达4年或以上、关节活动受限明显,说明关节软骨受损程度严重,关节间隙变窄明显甚至消失,关节结构破坏已达到行关节置换的标准,这类患者需慎重选择关节镜手术,否则不但不能缓解患者的痛苦,反而可能因为手术出现其他并发症而对患者的健康造成更大的损害。老年患者骨性关节炎的关节镜治疗时机宜在确诊后尽早进行,意义在于尽早发现和处理关节腔内对关节稳定性及顺滑性造成破坏的不利因素,包括炎症物质、剥脱的关节软骨碎屑、关节游离体、增生滑膜等等,实践证明,关节镜治疗的早期介入对于骨性关节炎病情进展的控制远较保守治疗来的积极和有效[2,3]。
4.2 手术技术 既往对于老年人骨性关节炎行关节镜手术治疗,术中对于增生的滑膜一般予刨削刀尽量清楚,有时更因为怕滑膜清除不干净导致手术效果不好而延长手术的时间,以尽量清除滑膜。本组病例全部采取滑膜有限清理术,实践证明亦可以达到较好的疗效。目前学界认为,关节镜下广泛清理术由于切除过多的正常滑膜组织,过度扰乱关节的生理功能,创伤大,具有盲目性,不利于术后关节功能和症状的改善,延长康复期。因此目前趋向于有限化清理,认为简单有效的清理要优于广泛的清理,术后早期疗效好,创伤反应小,可显著提高优良率,更有利于患者的早日康复,从而充分发挥微创关节镜手术的优势。有限关节清理术中,需要根据患者主要的症状而对不同的部位采取有针对性的操作,如取出软骨碎片和游离体;表面磨损的半月板以气化仪冷凝紧缩,半月板撕裂则以部分切除为主;适度清理和打磨退变的软骨面,重点应放在清理即将剥脱的软骨瓣和打磨软骨剥脱后形成的周边不平整;对于软骨剥脱后裸露硬化的软骨下骨区域,可采取克氏针钻孔的方法;只磨削影响关节活动的骨赘;适度切除增生的滑膜病变,尽量避免累及正常的滑膜组织,对以髌股关节疼痛为主的病例,仅刨削突入髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织[4]。术中不用下肢止血带,减少术中及术后高龄患者出现下肢血管栓塞的风险。
4.3 术后行透明质酸钠膝关节腔灌注 术后膝关节腔穿刺及透明质酸钠膝关节腔灌注作为一种随访及治疗的有效方法值得实行。不少骨科医务人员以手术为治疗的终点,其实手术仅仅作为治疗的一个环节,术后根据患者的情况调整治疗的手段亦不容忽视。视术中观察关节软骨的损伤程度建议患者每1~2周进行一次透明质酸钠膝关节腔灌注,坚持2到3个月,不仅可以有效的调节关节腔的内环境,减少关节面的磨损,巩固手术的疗效,更可以为术者提供第一手的临床资料,通过不断积累经验提高关节镜治疗骨性关节炎的技术。
综上所诉,关节镜术下有限清理术结合术中及术后透明质酸钠膝关节灌注治疗膝关节骨性关节炎的方法,术后疗效确切,在把握好手术适应证的基础上,该方法作为膝骨性关节炎的治疗方法有广泛的临床应用价值,尤其是在广大高龄患者仍然对于关节置换手术避而远之且多数不能负担其昂贵的手术费用的今天,安全、高效、价廉的关节镜手术更值得在基层医院广泛的推广和应用。
参 考 文 献
[1] 于海洋,符东林,梁成民,等.局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎.中国矫形外科杂志,2008,16(01):31-33.
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[3] 李贵山,陶冶,徐水养,等.关节镜手术治疗膝骨性关节炎的体会.中国矫形外科杂志,2006,14(19):1504-1505.
[4] 许文杰,沈为栋,张铁洪,等.65例老年膝骨性关节炎关节镜有限化清理术疗效分析.中国内镜杂志,2007:13(05);514-515.
[5] 史晨辉,王永明,孙吉华,等.关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎.中国矫形外科杂志,2000,7(11):1124-1125.
