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【中图分类号】R777.33 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0286-01 翼状胬肉是眼科常见病,药物治疗往往效果不佳。目前的治疗方法仍以手术切除为主。但常规手术切除的复发率高达24%~89%。我院自2006年4月~2008年4月采用改良的逆行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术,获得良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集本院住院25例翼状胬肉病例,共25眼,其中男15眼,女10眼,年龄34~72岁。均为原发性胬肉,发病时间2~10年不等,翼状胬肉头部均已侵入角膜缘内3mm以上。
1.2 手术方式:手术均在表麻加局麻、手术显微镜下进行。
1.2.1 切除胬肉:常规表麻剂滴眼后开睑器开睑,手术显微镜下用镊子轻轻提起翼状胬肉体部表面的球结膜,注射针头斜面向上,插入球结膜下,注射2%利多卡因加肾上腺素少许注射时勿插入翼状胬肉组织内,使球结膜水肿隆起,与翼状胬肉分离,在翼状胬肉颈部离角膜缘外1mm处,平行于角膜缘弧形剪开球结膜,界限超过翼状胬肉两侧边缘各1mm左右,放射状剪开球结膜至球结膜边缘部。分离球结膜至泪阜处(翼状胬肉根部),注意勿损伤泪阜。由于此时亦胬肉头部仍然固定在角膜上,很容易将球结膜分离并充分完整暴露翼状胬肉。然后将翼状胬肉头部从角膜上切除,清除角膜上残存的胬肉组织,将胬肉头部从角膜上完整切除,分离至角巩膜缘后,用虹膜恢复器紧贴巩膜壁,沿角巩膜缘插入翼状胬肉内下将翼状胬肉从巩膜上完整分离至泪阜处。用此方法分离不易损伤和剪断内直肌,在泪阜处将翼状胬肉完整切除,冲洗创面后彻底止血,将球结膜恢复原位。
1.2.2 角膜缘干细胞移植:于术眼上方取带角膜缘干细胞的球结膜移植片,植片大小视亦胬肉术后缺损区而定,一般呈梯字形,植片角膜缘对术区角膜缘,用10-0丝线将植片连续缝合固定,角膜缘不缝合,取材部位不做处理。
1.2.3 术后处理:术后每日换药,每天用氧氟沙星眼液、迪非眼液及爱丽眼液滴眼6次,裂隙灯观察角膜创面及角膜植片。角膜上皮修复后用典必殊眼液。术后7天拆线。每周复诊一次至结膜充血完全消退。
1.3 术后观察及随访:从术后第2天开始,每天进行视力和裂隙灯显微镜煎茶,观察角膜创面和角膜缘上皮取材处创口愈合以及角膜缘上皮情况,并确定有无复发。
2 结果
2.1 术后情况观察:这些病例术后早期眼部均有轻度充血、水肿和异物刺激感,但3~4天后逐渐减轻。裂隙灯显微镜下检查角膜缘上皮移植创面光滑、凭证,植片无明显水肿、混浊,所有术眼均未见植片感染或排斥反应发生。
2.2 随访结果:经过6~12个月的随访观察,术眼外观均明显改善,未见植片排斥反应发生。术眼角膜光滑、透明,无明显云(斑)翳形成,1眼6个月内复发,复发率4%;另有1眼在植片球结膜瘢痕处有小球样肉芽组织增生,观察15天后予切除后未见复发。
3 讨论
翼状胬肉是最常见的眼病之一,致病原因尚不十分清楚。目前认为翼状胬肉的发生可能与风尘、烟雾、干燥、紫外线等因素有关,尤其是紫外线照射被认为是极重要的致病原因。阳光中的紫外线长期照射或其他环境因素造成眼睑暴露部分的鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤,导致干细胞屏障功能被破坏,引起结膜下纤维组织增生长入角膜。此外,受损的干细胞还可能释放血管增生因子,加速翼状胬肉的形成。手术是治疗翼状胬肉最常用的方法,由于手术方法各异,术后复发率相差也大。因此,如何降低翼状胬肉手术后的复发率是眼科医生面临的问题。采用角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉可使其复发率明显降低。
角膜干细胞在角膜上皮愈合过程中起重要作用。角膜上皮的缺损修复是通过临近细胞的增生和向心性移动来完成,而细胞增生主要发生于角膜缘部。正常情况下,干细胞可阻止结膜上皮侵入角膜,自体角膜缘上皮移植还可以保持角膜上皮的表型。翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜干细胞少,各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍,出现角膜上皮结膜化,进而纤维母细胞增生,淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损,其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏,由于手术的刺激,使角膜上皮细胞增生加快,在角膜上皮得不到及时修复的情况下,结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜,使角膜上皮结膜化,从而导致胬肉术后复发。而自体干细胞移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源,通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮,回复了角膜缘的屏障功能,能有效防止结膜上皮及新生血管的长入,从而防止胬肉的复发。
另外,从手术临床结果的观察认为,还应注意以下方面的事项:①手术应该在显微镜下进行,力求将胬肉一次性切除干净,凭证的角膜创面更有利于角膜上皮长入及修复;②不带眼球筋膜组织的结膜瓣更易展平及存活,取材时应尽量不带或少带筋膜囊组织,同时术中要绝对保证植片与植床角(结)膜缘的对位缝合,避免植入性的上皮囊肿和肉芽组织增生,从而进一步降低复发率。本组病例联合采用自体角膜缘干细胞移植术,为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源,提高了翼状胬肉手术的成功率,有效地降低了翼状胬肉的术后复发率。
作者单位:831100 新疆昌吉州玛纳斯县医院眼科
