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中图分类号：R694+.54 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0110-02 【摘 要】 目的 观察TVT手术治疗女性压力性尿失禁临床疗效。 方法 总结12例女性压力性尿失禁患者经TVT治疗后的资料。 结果 12例患者经妥善治疗和细心护理，术后尿失禁均得到控制，均取得满意疗效。 结论 TVT手术后的护理对于患者的快速恢复和改善心理障碍发挥重要作用。
【关键词】 TVT 压力性尿失禁 护理
女性压力性尿失禁是一种常见病，在中老年妇女的发病率为5%～25%[1]，严重影响患者生活质量。其具体表现为用力、咳嗽、大笑或任何突然增加腹压的动作时尿液不自主流出。近年来，在国外经阴道无张力尿道悬吊带(TVT)术逐渐成为治疗该病的主流术式，近期国内开始应用。我科于2003年10月至2005年5月，采用此项技术，对12例女性压力性尿失禁患者进行治疗，并给予精心护理，取得了满意疗效，现将手术前后护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，年龄最小35岁，最大63岁，平均49岁，病史最长者40a，最短者5a。临床表现均有用力、咳嗽、大笑或任何突然增加腹压的动作时尿液不自主流出。患者均未接受其他针对压力性尿失禁的手术。经详细的尿动力学检查证实为压力性尿失禁，12例患者均在腰麻或硬膜外麻醉下行TVT术，术后均取得了满意的疗效。
1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。患者取截石位，常规消毒腹部和会阴，碘伏冲洗阴道。于阴道前壁正中距尿道外口1cm处作1.0cm～1.5cm纵形切口，用剪刀在切口两侧阴道黏膜下稍作游离，以利于插入Trocar穿刺针及包埋TVT。于耻骨联合上缘正中线两侧各作一相距5cm～6cm的纵形切口，长约1.0cm～1.5cm。排空膀胱后放入带有金属探针的导尿管。穿刺右侧时将导尿管尾部尽量偏向右侧，以此将膀胱颈和尿道推向对侧，避免损伤膀胱和尿道。穿刺针沿耻骨后面上行，穿过尿生殖膈，并从同侧耻骨上皮肤切口引出。拨出导尿管，膀胱镜观察膀胱腔，了解有无膀胱尿道损伤。同法将TVT引向耻骨上另一切口。再次作膀胱镜检查后向膀胱内注人生理盐水300ml，嘱患者用力咳嗽，可见尿道内有液体漏出，然后逐渐收紧TVT两端，直至患者用力咳嗽时尿道口几乎无液体漏出。剪除TVT皮肤外部分，拆去塑料外套，将其两端置于皮下。缝合皮肤切口，可吸收线关闭阴道前壁切口。放置16F导尿管，阴道碘伏纱布填塞。
2 结果
全组手术持续时间40min～70min，平均55min。24h拔除导尿管后，11例患者排尿正常，1例在拔除尿管后出现急性尿潴留，用16F尿道探杆扩张尿道，并继续保留导尿6d后拔除导尿管，患者恢复正常排尿。术后3个月B超检查，膀胱内无剩余尿，患者在用力、咳嗽、大笑或任何突然增加腹压的动作时均无尿失禁现象。
3 术前护理
3.1 心理护理 女性压力性尿失禁给患者的日常生活造成了极大的不方便，由于她们对此疾病的不了解以及疾病的影响，她们不敢出远门，不敢参加社交活动，咳嗽和打喷嚏也得忍着，否则就会有尿液不自主流出。她们内心非常痛苦，又对自己的病难以启齿。往往对生活感到失望。TVT是一种新的治疗技术，患者对此不了解，大多数有怀疑、焦虑、紧张心理，对疾病的治疗缺乏信心。耐心细致地向患者介绍病因常规治疗方法以及介绍这种术式的方法和预后，着重强调本术式具有简单、快速、创伤小、术后恢复快的优点。以解除她们的紧张心理。另外应多与患者交流。关心她们，帮助她们树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3.2 术前常规准备 除必要的心、肺、肾检查外，还应了解患者的凝血功能。有使用抗凝药物者，须在停止抗凝治疗后10d以上[2]，进行手术。此外，术前还应详细了解患者病史，排尿情况，评估尿失禁的严重程度，行尿动力学检查以排除神经源性膀胱和急迫性尿失禁。酌情使用抗生素，预防尿路感染。术前1d备好腹部及会阴部皮肤，同时嘱病人认真清洗，保持外阴干燥清洁。
3.3 避免增加腹压的诱因 造成女性压力性尿失禁最主要的原因是病人由于盆底松弛而致2/3近侧尿道移位于腹腔之外，在静止时尿道压力减低(仍高于膀胱内压)，但腹内压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。因此术前应避免一切可能引起术后腹压增高的诱因。
3.3.1 便秘 排便用力是造成腹内压力增高的主要原因。因此，对于便秘患者应鼓励其多饮水，多食水果、蔬菜，以避免便秘的发生，必要时应给予缓泻剂。
3.3.2 咳嗽、咳痰是造成腹内压力增高的另一主要原因。患者入院后应防止受凉，嘱患者注意保暖，防止呼吸道感染。对于有慢性支气管炎的患者，应鼓励其排痰，并应用雾化吸入疗法以稀释痰液，促进痰液排出，合并感染时应给予抗生素治疗。
4 术后护理
4.1 一般护理 术后根据麻醉方式、患者的年龄、身体状况等采取相应的护理措施：如吸氧、心电血压监测。另外还应注意了解患者有无局部的特殊不适应感，观察耻骨上区域有无形成血肿，有无阴道出血，外阴水肿。注意阴道内的碘伏纱布应于术后24h拔出。
4.2 尿管护理 术后留置导尿管24h～36h，妥善固定，保持导尿管通畅，观察尿液的性质、量、颜色，并保持会阴部的清洁干燥，给予会阴冲洗每日2次，分泌物多者可适当增加护理次数。24h～36h后拔除尿管，嘱患者自行排尿，观察排尿情况。
4.3 并发症的护理
4.3.1 膀胱损伤 为术中可能出现的并发症.综合文献报道，其发生率为5%～8%，主要原因是开展手术早期，术者操作不熟练所致，患者曾经做过盆腔手术和耻骨后阴道悬吊术也是其原因之一。因此要求术中每一穿刺后，应进行膀胱镜检查，如发现膀胱或者尿道损伤。应停止手术，根据损伤程度保留导尿3d～5d。本组病历均未出现膀胱损伤。
4.3.2 出血 在利用Trocar穿刺针将TVT引向耻骨上切口的过程中，偶尔会损伤耻骨后血管，引起出血，形成耻骨后血肿。但这种出血往往是自限性的，可以自行吸收。不会引起严重后果，故不需特殊处理。本组病历均未发生出血。
4.3.3 急性尿潴留 文献报道部分患者在术后24h拔除尿管后，排尿困难，甚至出现急性尿潴留。其原因和TVT位置较高、过于拉紧以及局部组织损伤后水肿渗血有关。本组1l例患者排尿正常，1例在拔除尿管后出现急性尿潴留，用16F尿道探杆扩张尿道.并继续保留导尿6d后拔除导尿管，患者恢复正常排尿。
4.3.4 其他 部分患者可出现外阴皮肤淤斑，耻骨上疼痛，感染，但较少见，除给予耐心解释外，必要时对症处理。
4.4 指导排尿 拔除尿管后lh开始鼓励患者排尿，为防止术后因尿道阻力增大出现排尿困难，一开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿。护士应给予患者及时督促和帮助，保证厕所的环境卫生，指导患者正确排尿。术后前几次排尿非常关键，可lh/次，共3次，以后每2h~3h一次，夜间起来排尿1~2次，排尿正常后，即可正常排尿。若发生暂时排尿困难，应指导患者正确使用腹压，可用手按压腹部协助排尿，或听流水声等。
5 出院宣教
患者出院时，嘱患者在术后3～4周内禁重体力劳动及增加腹压的运动，多进食水果及蔬菜，保持大便通畅。注意保暖，防止呼吸道疾病的发生，避免剧烈咳嗽或慢性咳嗽。禁性生活1个月。坚持定期随访，如出现局部不适感，排尿困难，残余尿增多或尿失禁复发，应及时就诊。
参考文献
[1] Iso if CF，Bekassy 2，Byhdstrom H.Prevalence of urinary lncontinenceinmidle--agewomen[J].Int J Gyneeeol Obstet，1988，26：255-259.
[2] 孔鹏，曾进，杜广辉，等.经阴道无张力尿道悬吊带术治疗女性压力性尿失禁临床观察[J].山东医药，2003，41(36)：43-44.
