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【摘要】目的：探讨合并肱骨头骨缺损的陈旧性肩关节脱位手术治疗的方法和临床疗效。方法：2001年8月至2010年1月间共手术治疗合并肱骨头骨缺损的陈旧性肩关节脱位16例,均为外伤所致，受伤至确诊时间为8～20周，平均12.1周，其中肩关节前脱位10例，后脱位6例。前脱位患者予以骨缺损处自体骨植骨可吸收螺钉固定，后脱位患者予以Neer改良的McLaughlin手术。前后脱位患者，术后均予以肩关节石膏固定，6周去除石膏固定, 7～8周时进行轻度的摇摆活动，随后逐渐开始肩关节全范围主动功能锻炼。结果:术后随访6～24个月, 平均12.3月，未再复发，植骨全部愈合，肩关节活动度，平均前屈上举115°,外展85°,外旋50°，内旋50°。按照Neer肩关节功能评分标准，良6例，可10例，优良率37.5％。结论：通过缺损区的植骨和相应处理，合并肱骨近端骨缺损的陈旧性肩关节脱位手术治疗可以获得一定的临床效果，部分恢复患者的肩关节功能。
【关键词】肩关节；肩脱位；手术
Treatment of old dislocation of the shoulder joint with segment defects of humeral head.
【Abstract】ObjectiveTo explore the dislocation of the shoulder joint with segment defects of humeral head, and it"s clinical results. Methods A total of 16 cases with dislocation of the shoulder joint associated with segment defects of humeral head were treated with operation from August 2001 to January 2010 in this study. The mean age was 39.5 years. Five cases were anterior dislocation and three cases were posterior dislocation .The mean diagnosis time were 12.1 weeks(8～20 weeks).Autograft was applied for all patients. The arm has kept for 6 weeks. Passive and active ranges of motion were start from 7 to 8 weeks following surgery. Results All patients were follow up with an average 12.3 months (6～24 months).Non-unions and joint instability were reserved. Postoperative motion range of forward elevation was 115°,laternal elevation was 85°,external rotation was 50°,internal rotation was 50°. According Neer shoulder score,6 cases were good(37.5%), 10 cases were fair(62.5%), with the good rate was 37.5%.Conclusion Autograft reconstruction of segment defects of the humeral head associate with chronic dislocation of the shoulder, can make fairy motion and stability of joint.
【Key words】shoulder joint, sislocation , operation
外伤性肩关节脱位在临床上容易漏诊，尤其是肩关节后脱位漏诊率高达60％左右 [1]。在延误诊治的患者中，部分由于外伤导致肱骨近端缺损；部分由于脱位后的反复撞击，导致肱骨近端骨缺损，进而引起肩关节的锁定，即使肩关节闭合复位后也容易再次脱位锁定，严重影响肩关节功能的恢复。作者在2001年8月至2010年1月间共手术治疗合并肱骨头骨缺损的陈旧性肩关节脱位8例,现将其诊治情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组16例,男10例,女6例,年龄28～57 岁,平均39.5岁,左侧6例,右侧10例,交通事故伤12例,高空坠落伤4例。合并损伤，肱骨外科颈骨折者6例，锁骨骨折4例，脑外伤6例。受伤至确诊时间为8～20周，平均12.1周，其中肩关节前脱位10例，后脱位6例。
1.2 症状和体征所有患者均有肩部疼痛。前脱位患者呈方肩畸形,固定,触诊肩盂处空虚,可在喙突下、腋窝处或锁骨下触及脱位的肱骨头,搭肩试验阳性。后脱位的患者上肢强直固定于内收内旋位或中立内旋位,肩部活动受限,尤以被动外旋活动受限为主,肩前部空虚,后下方饱,Dugas征均阴性。
1.3 影像学检查肩关节前脱位患者，正位片可见肱骨头与肩盂和肩胛颈重叠，肱骨头呈外旋位，肱骨干轻度外展，本组10例均为锁骨下脱位。肩关节后脱位患者肩关节正位片均示盂肱关节间隙稍增宽,肱骨头处于内旋位,肱骨大结节与肱骨头重叠显示不清。16例均经过肩部CT 平扫获得确诊，CT检查均发现合并肱骨近端骨缺损，缺损大小约占肱骨头的10-20％，前脱位患者缺损位于肱骨头后外侧，后脱位患者缺损位于肱骨头前内侧，均有肩关节锁定。
1.4 治疗方法
陈旧性前脱位：臂丛麻醉下行肩关节前侧入路，切口从锁骨外侧1/3处向下延伸l0～12.5cm。分离三角肌和胸大肌间隙，牵开肱二头肌短头和喙肱肌，在喙突的下方触到肱骨头。先松解肱骨头，切开关节囊，完全切断喙肱韧带，清除关节孟腔内纤维组织，松解肩胛下肌。将肱骨头轻轻复位进入关节盂，避免用力过猛，以防止骨质琉松的肱骨头和关节盂发生骨折。轻柔地牵拉软组织，推拿肩关节直至肩关节活动基本止常。随后将肱骨头脱出，用刮匙将肱骨头缺损区刮至出血，测量植骨容量后取同侧自体髂骨，以2枚可吸收松质骨半螺纹螺钉固定于肱骨头后侧骨缺损区。再次复位肩关节，修复肩胛下肌，修复时注意避免损伤在该肌的下方的腋神经。
陈旧性后脱位：臂丛麻醉下行肩关节前侧入路, 经胸大肌三角肌间沟分离显露肱骨近端, 松解肩袖，切除关节孟内的纤维组织。全面检查关节，包括肱骨头和缺损，用刮匙将肱骨头缺损区刮至出血，清除所有碎片和纤维化组织，从小结节至肱骨头的缺损区予以彻底显露。将肱骨头复位进入关节盂，以骨刀将附着肩胛下肌腱的肱骨小结节切下, 以2枚可吸收松质骨半螺纹螺钉固定于肱骨头内侧骨缺损区。于肩内旋内收位向后推肱骨头检查, 不再出现后脱位。
术后处理：陈旧性前脱位的患者将上肢固定于身体轴线的前方，肩关节于外展20°、前屈15°、内旋90°位石膏固定。陈旧性后脱位的患者肩关节于外展20°、后伸15°、外旋10°位石膏固定。术后早期康复以静态肌力练习为主, 6周去除石膏固定, 7～8周时进行轻度的摇摆活动，随后逐渐开始肩关节全范围主动功能锻炼, 嘱半年内不从事剧烈活动。
2结果
术后随访6～24个月, 平均12.3月，未再复发。植骨全部愈合，左肩活动度，平均前屈上举125°,外展85°,外旋50°，内旋50°。按照Neer肩关节功能评分标准[2]，良6例，可10例，优良率37.5％。
3讨论
肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成,由于肱骨头大、肩胛盂浅,关节囊和韧带装置较薄弱, 肩关节活动幅度大，外伤后容易造成脱位。肩上方有肌腱帽和喙肩弓的加强保护,故临床上以肩关节前脱位多见,而肩关节后脱位较为少见。临床上部分肩关节前脱位患者由于合并脑外伤昏迷以及肱骨近端、锁骨骨折，容易导致漏诊。而肩关节后脱位患者漏诊率更高，据治疗统计漏诊率可高达60 %[1] ,究其原因有:①后脱位少见，症状不典型：后脱位方肩畸形、关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位明显,Dugas征阴性。②肩关节正位X线检查无特征性表现：常表现为肱骨头内旋位或功能位,关节对位尚可,关节间隙稍宽等接近正常关节结构的假象。③肱骨近端、锁骨骨折等合并损伤的存在也可引起肩关节疼痛从而导致漏诊。
陈旧性肩关节脱位的患者大多有明显的关节活动受限，由于患者不断地试图增加受累关节的活动范围，导致肱骨头的缺损性改变。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节孟前缘并发生压缩性骨折。在慢性后脱位时，肱骨头前内侧撞击关节孟后缘发生压缩性骨折。部分合并肱骨头骨折的患者，这种病理改变更加明显。由于肱骨头缺损、假关节的形成和周围软组织的挛缩，导致肩关节的锁定。肩关节前脱位者表现为肩关节固定于外展外旋位,方肩畸形, Dugas阳性。肩关节后脱位锁定最大的临床特点是, 肩关节固定于内旋内收位, 呈内旋畸形,外旋主被动均受限, 外展和前屈亦有不同程度的受限。
由于肩关节脱位锁定严重影响肩关节的功能，一般认为需进行积极的治疗。闭合复位适用于肱骨头缺损较小, 且为脱位6 周内的患者。陈旧性脱位的患者，由于肌肉挛缩、关节盂凹内瘢痕组织增生、肱骨头缺损等原因，容易导致闭合复位失败。Robinson CM指出，对于手法复位失败、诊断延误( > 6 周) , 以及肱骨头缺损较大导致脱位锁定的患者均应行切开手术治疗[3]。单纯的软组织手术对于陈旧性锁定的肩关节脱位手术的治疗效果往往不令人满意。Hawkin报道采用不同的后路稳定手术治疗肩后脱位后, 失败率为50 %[4]。肱骨头的缺损导致肩关节复位后不稳定、再次脱位锁定是手术失败的重要原因。McLaughlin提出, 对于肩关节后脱位伴肱骨头前内侧压缩骨折的患者, 手术可将肩胛下肌肌腱附着点自肱骨小结节上切取后, 转移至肱骨头前内侧骨缺损处[5]。Neer将这一术式改良, 提出将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定，经大量临床实践证实,Neer改良McLaughlin 术式临床效果较好[4]，这种手术方式因手术简单、固定牢靠、疗效明确, 已逐渐被公认为肩关节后脱位的标准术式。
作者根据脱位的类型，分别对合并肱骨头缺损的陈旧性肩关节脱位患者采用不同的植骨方法进行肱骨头缺损的填充重建。前脱位的患者，采用取自体髂骨植骨可吸收螺钉固定；后脱位的患者，将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定。通过修复肱骨头，重建肩关节的稳定性，避免了再次脱位锁定的可能。本组病例表明, 通过缺损区的植骨和相应处理，合并肱骨近端骨缺损的陈旧性肩关节脱位手术治疗可以获得一定的临床效果，部分恢复患者的肩关节功能。但是对于肱骨头缺损较大的患者，一般认为，若肱骨头缺损>45%，首选肩关节置换。
参考文献
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[3] Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87(3): 639-650
[4] Hawkins RJ, Neer CS 2nd, Pianta RM,et al. Locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69(1): 9-18
[5] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Join Surg (Am), 1952, 34(3): 584
