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【摘要】肩锁关节脱位是较为常见的损伤,约占肩部损伤的12%［１］,而Tossy Ⅲ 型肩锁关节脱位,尤其是新鲜脱位,目前以手术治疗为主。以往有很多治疗肩锁关节脱位的方法,但都有可能遗留疼痛、功能障碍、残余畸形等不良后果［２］。本院2001年1月至2005年1月,采用锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ 型肩锁关节脱位19例,取得满意疗效。现报告如下。
【关键词】关节；锁关节脱位
1临床资料
1.1一般资料
本组19例，其中男13例，女6例，年龄17～76岁(平均45.4岁)；车祸伤12例，跌倒5例，暴力击打伤2例。受伤后至手术时间3～72h(平均34.5h)。均伴有肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂。
1.2手术方法
颈丛麻醉或全麻下，患者取仰卧位，将患侧肩部垫高30°，找到锁骨肩峰端及肩峰，沿肩峰至锁骨切开皮肤及皮下组织，暴露脱位的肩锁关节和喙锁韧带。尽量少剥离骨膜及锁骨附着的肌肉组织，通过手指触摸找到分离的肩锁关节，清除关节内凝血块或破碎的关节盘，用无创伤可吸收缝线缝合断裂的喙锁韧带，暂不打结。止血钳分离肩峰后方软组织，探明肩峰下缘后，将锁骨钩钢板的钩部分插入肩锁关节后方(注意将钩部分紧贴肩峰下缘插入并顶紧)，将钢板临时固定，致肩锁关节完全复位(注意将锁骨钩钢板水平部分尖端与锁骨肩峰端对齐，钩部分紧贴肩峰下缘，再用镙钉将钢板固定在锁骨上)。最后将预留的缝线打结，以修复喙锁韧带，并缝合分离的肩锁关节囊和肩锁韧带。术后颈腕吊带保护，3～5d后开始逐渐功能锻炼，2周后去除颈腕吊带，3周后可行日常活动，6周完全恢复正常生活和工作,6个月～1年后拆除内固定物。
2结果
随访8个月～2年(平均16个月)。术后约6周均完全恢复正常生活和工作。术后未发生再脱位、钢板螺钉松动及切口感染等。按Karlsson标准［３］: （１）优良：无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如, X线片显示肩锁关节间隙≤4 mm;（２）满意：肩部无痛或轻微痛,上肢肌力≥4级,肩关节轻度活动受限, X线片显示肩锁关节间隙≤7 mm; （３）差：肩痛或夜间痛,肌力≤3级,肩关节活动受限, X线片显示肩锁关节间隙≥8 mm。本组优良17例,满意2例。
3讨论
肩锁关节脱位损伤并不少见,多为青壮年。据北京积水潭医院统计，肩锁关节脱位及胸锁关节脱位占全身关节脱位的4.4%，其中以肩锁关节损伤多见。根据Tossy分型肩锁关节脱位分3型: (1) TossyⅠ型：肩锁韧带不完全断裂,喙锁韧带完整; (2) TossyⅡ型：肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉伤,锁骨远端半脱位; ( 3) TossyⅢ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,锁骨远端完全移位。Tossy Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位及稳定的锁骨远端骨折多采用非手术治疗, Ⅲ型以上肩锁关节脱位及不稳定锁骨远端骨折多主张手术治疗。以往多采用克氏针钢丝张力带或锁骨喙突螺丝钉固定治疗，但可能发生克氏针游走、内固定不理想等，从而引起疼痛、功能障碍、残留畸形等不良后果［1］。 锁骨钩钢板的设计符合解剖学原理，其形态设计上与锁骨的外形相匹配, 其钩端置于肩峰后下、肩锁关节外, 对肩袖影响较小，而锁骨远端的钢板固定在锁骨上，通过螺钉固定后，固定比较可靠。钢板钩端和锁骨远端的钢板固定又能形成杠杆样作用，使锁骨、肩峰端产生持续稳定的压力,为肩锁和喙锁关节提供一个稳定无张力的环境,提高了韧带及软组织愈合的质量［４］，从而有利于肩锁韧带和喙锁韧带的重建和修复，有利于早期功能锻炼, 有效防止肩关节周围粘连及炎症的发生［５］。本组19例中优良17例,满意2例，且均未发生再度脱位、钢板螺钉松动及切口感染等情况，取得比较理想的疗效。
术中注意事项：(1)必须清除肩锁关节中的软组织、关节软骨碎片及破碎的关节间盘,以避免术后创伤性关节炎的发生；（2）注意钢板的塑形及摆放,否则可能造成肩峰下碰击而影响手术效果；（3）应使钢板插入后钩部紧贴肩峰下骨皮质,其间无筋膜等软组织的嵌顿,固定更加牢固,可有效防止滑钩的发生［６］；（4）仔细修补肩锁韧带和喙锁韧带, 因为肩锁关节的长期稳定最终要靠韧带来维持效果；（5）尽管锁骨钩钢板设计符合人体生物力学，但长期植入体内仍有种种不便，故作者主张术后6个月复查X线片，拆除内固定物；部分病人视情况可适当延长固定时间。
参考文献
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［2］戴克戎编.肩部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1986.210.
［3］Karlsson J, Arnarson H, Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraclavicular ligament transfer. Archorthop Trauma Surg, 1986, 106 ( 11)：8～11.
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