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【摘要】 目的: 在中医内科临床教学中应用床旁快捷教学法，对学生的临床学习效果进行评价。方法:对中医内科实习的2004级中医临床七年制组进行随机分组为试验组和对照组各20例: 试验组进行床旁快捷教学查房，对照组采取经典教学查房（即传统教学查房）。观测时间1个月。学习结束后对实习医生进行中医四诊、临床辨证、处方用药等3方面的临床技能考核，并通过答卷由学生进行主观感受评价；分析比较两组的教学效果。结果：试验组的教学效果在临床辨证、处方用药等2方面优于对照组，学生的主观感受为床旁快捷教学优于传统形式教学。结论：床旁快捷教学有助于学生临床思辨能力和知识点的掌握等临床实践技能的培养。
【关键词】 中医内科学；临床技能；床旁快捷教学法
在中医内科临床实习带教中，除了巩固学生在课堂学习到的知识点外，更重要的是对实习学生临床思辨能力的培养。经典教学查房（即传统教学查房）结合病人再次熟悉课本上的知识要点，但在学生的辨证论治能力、开阔思路方面缺乏训练。床旁快捷教学法是通过针对相关知识点，尤其是在临床辨证处方用药中进行技巧性提问,使指导教师在与实习医生接触的短时间内,让学生真正参与,有效地、有针对性学习，我们在临床带教中，将床旁快捷教学引入到中医内科的临床实习带教中，以期对实习学生的中医辨证论治能力起着促进与提高作用。因此，本文以经典教学查房为对照，观测床旁快捷教学法对学生的中医辨证及处方用药等方面的影响。
1 对象和方法
中医内科实习的2004级中医临床七年制组进行随机分组为试验组和对照组各20例: 试验组进行床旁快捷教学查房，对照组采取经典教学查房，学习时间为1个月，1个月结束后对实习医生在教学形式及效果的主观感受，及中医四诊、临床辨证、处方用药等技能方面，进行比较分析。
1.1 床旁快捷教学及经典带教步骤：
1.1.1 床旁快捷教学带教方法的特点：围绕病例中心发问，通过一系列针对病证分析、处方用药的问题，引导学生得出结论。
1.1.2 对实习医师的床旁快捷教学法的具体带教步骤：
⑴引导提问，让学生主动参与教学：在学生向教师汇报完病例后，教师应向学生提出富有引导性问题，充分发挥学生学习的自觉性和主动性，积极参与到床旁教学活动中。常用引导词及目标举例：“请同学汇报病例”；学生达到目标：主诉、现病史条理清晰，中医四诊明了。“请同学分析诊断疾病、评定病情”；学生达到目标：诊断合理、思维连贯。
⑵围绕病例中心问题，引导学生回答得出结论的理由① 教师紧紧围绕病例，继续提出问题，询问学生诊断理由、鉴别诊断原因；②进一步提炼出一系列启发性、逐步加深的问题，特别在证型分析、治法方药上拓宽思维的广度和深度，使学生中医辨证思维系统化和全面化。常用引导词及目标举例：“考虑何病？何证？理由是？”学生达到目标：西医诊断依据从病史、临床表现、症状、实验检查4方面描述；中医诊断依据由中医问诊、望诊、闻诊、切诊4方面描述。“你还考虑什么病？本证应与哪些证型鉴别？”学生达到目标：西医疾病、根据病例作出明确诊断需进行的检查、中医“证”的鉴别诊断明确，且鉴别诊断内容与本病例有密切联系。“中医治法？如何选方用药？有其他的选择吗？”学生达到目标：正确的治法、选方与用药，保持理法方药一致性。
⑶讲解重点和难点：对重点难点及学生中存在的共性问题进行强调及分析，培养和提高学生的临床辨证分析、处方用药的能力。
1.2 权威式床旁教学法特点：对学生进行望、闻、问、切四诊、查体和临床辨证论治思维的讲解，无需启发式询问。
1.2.1 对实习医师的权威式床旁教学法的具体带教步骤：对学生进行望、闻、问、切四诊、查体和临床辨证论治思维的讲解。在学生汇报病例后，临床教师对病例进行分析，示例如：根据上述症状、体征，四诊合参，本病当属祖国医学“某病某证”范畴，与类证相鉴别，病人预后，治疗方法，择方、选药。
1.3 教学效果的测评方法
1.3.1 实习医生在教学形式及效果的主观感受 1个月的学习时间结束时，在同一天对试验组与对照组学生进行了问卷调查，并将调查问卷当场收回。问卷根据学生的主观感受采用封闭式问答形式，包括 10个问题，分别针对学习主动性，对辨证思维能力的培养，对处方用药的灵活使用，对中医内科学知识的理解、记忆等方面，让学生比较床旁快捷教学与传统教学形式在上述各方面的不同。
1.3.2 实习学生的临床实践技能考核 针对学生的临床实践，作出中医四诊、临床辨证、处方用药等3方面评价标准、制订评价表格， 1个月结束后对实习医生进行临床技能考核。
在学生独立拟出解决临床病例方案的基础上，教师针对学生在中医望、闻、问、切四诊、和临床辨证论治思维、西医体格检查、诊治中的具体事项进行归纳评价，做出具体的评价，并分析原因。
1.4 测评结果的统计及分析方法 试验组20人，对照组有 20人，共收到问卷、测评试卷各40份。
运用Ridit统计学方法分别对试验组和对照组进行统计分析。
2 结果
2.1 实习学生对教学形式及效果的主观感受 通过问卷调查显示，床旁快捷教学法在提高学习主动性、辨证思维能力及处方用药方面，与经典教学查房相比有着显著性差异（P＜0.05）。90%的学生认为床旁快捷教学有助于学习主动性，85%的学生认为床旁快捷教学有助于对辨证思维能力的培养，90%的学生认为床旁快捷教学有助于对处方用药的灵活使用，50%的学生认为床旁快捷教学有助于对中医内科学知识的理解、记忆等方面。
表1试验组和对照组对教学形式及效果的主观感受(个，%)
2.2 床旁快捷临床技能教学效果的客观检测
2.2.1 实习学生的中医四诊能力测评 在临床技能考核中，经Ridit分析，两组在中医四诊能力方面无明显差异（P＞0.05）；结果见表1。
表2 试验组和对照组临床技能的评定结果比较（个，%）
2.2.2 实习学生的中医临床辨证分析能力测评 经Ridit分析，在临床技能考核中，试验组在中医临床辨证分析方面明显优于对照组，两组有明显差异（P＜0.05）；结果见表2。
表3 试验组和对照组临床辨证的评定结果比较（个，%）
2.2.3 实习学生的中医临床处方用药能力测评 经Ridit分析，在临床技能考核中，试验组在中医临床处方用药能力方面明显优于对照组（P＜0.05）；结果见表3。
表4 试验组和对照组中医临床处方用药的评定结果比较（个，%）
3 讨论
中医内科学临床教学是基于教材中所阐述病症的病因病机及其证治方药，其临床教学目的在于提高学生基于知识要点的、中医临床四诊综合技能及辨证思维能力。中医内科传统临床带教方法是将知识点序贯性排列于临床带教过程，虽要点清晰，但由于仅仅是临床带教老师个人的讲授，缺乏师生间的互动，不利于活跃学生积极思维能力。因此，中医临床实习带教中床旁快捷教学法的应用，是在教师、学生同为主体的现代教育理念指导下，教师通过技巧性、有意识地设问，使学生在回答问题过程中进行知识点掌握的加深，尤其是辨证论治的多维化思维的训练。
我们在临床带教中，将床旁快捷教学法与经典教学查房相比较，通过对临床实习大夫的主观感受、中医临床实践技能的客观评估，发现床旁快捷教学法能增加学生的学习主动性，同时，由于床旁快捷教学法所运用的启发式的问答方式，更有利于实习大夫的临床思辨能力的培养，有助于个性辨证思维方式的发挥；再者，在处方用药方面，床旁快捷教学法可加强学生选用方剂的准备性及用药灵活性。
我们在中医临床带教中还发现，由于床旁快捷教学法的主要方式以问题为载体，因此较适合小范围的、高年级的临床实习带教，不适用于较大规模的、低年级的临床见习带教工作；并且，床旁快捷教学法由于面对的学生个体学习基础及思路不同，因此需要带教教师根据学习情况的差异进行循循善诱，发挥学生在辨证论治方面的潜质。但通过本次问卷调查及临床技能测试，也发现了学生普遍存在一些问题，如逻辑性差、缺乏连贯性，对于疾病的发病原因、临床表现及治疗措施无法用相应的“证候-病机-处方”进行相应的解释等，处方应用不够灵活，在今后的教学中对这些方面应多加以引导。
本论文基于山东中医药大学教学课题《床旁快捷教学法在中医内科临床实习带教中的实践应用》
