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[摘要] 目的 探讨表现出慢性炎症改变的肛周脓肿的诊断与治疗。方法 分析27例有慢性炎症改变的肛周脓肿的病程、感染部位、脓液细菌培养及病理结果。结果 27例有慢性炎症改变的肛周脓肿经治疗后全部治愈。结论 肛周脓肿早期忌保守治疗,应及时行一次性切开根治术治疗,超过30d仍未破溃,表现出慢性炎症改变的肛周脓肿,治疗方法也应及时行一次性切开根治术。
[关键词] 肛周脓肿; 慢性炎症; 抗生素
[中图分类号] R657.1+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-121-02
肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓性感染的结果,相当于中医的肛痈。此病发病急、痛苦大,破溃后一般形成肛瘘[1]。但我们在临床上也见有肛周脓肿久不破溃而表现出慢性炎症改变的病例。因其与一般的肛周脓肿以及肛瘘在临床表现及治疗上有不同之处,所以有必要给予探讨。现将2004年1月～2008年12月在我院住院手术的27例表现出慢性炎症改变的肛周脓肿进行探讨,总结如下。
1 资料与方法
1.1 诊断
1.1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中肛痈的诊断标准拟定:(1)局部红肿疼痛,有波动感,一般无明显全身症状者,多位于肛提肌以下间隙,属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。(2)出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状,血白细胞总数及中性粒细胞增高,局部穿刺可抽出脓液者,多位于肛提肌以上间隙,属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿[2]。
1.1.2 纳入标准 肛周脓肿形成超过30d未破溃且仍无破溃迹象者。
1.2 一般资料
2004年1月～2008年12月在我院住院手术的表现出慢性炎症改变的肛周脓肿共27例,男23例,女4例;其中25～30岁者7例,31～40岁者12岁,41～50岁者5例,50岁以上者3例;病程1个月者10例,2个月者8例,6个月者9例;该27例病例就诊前均有使用抗生素,术前查血细胞分析WBC:4～10×109/L的21例,10～11×109/L的6例。
脓肿感染部位位于肛门左前侧的15例,其中深至坐骨直肠窝9例,左前侧肌间沟6例;感染部位位于左侧的3例,深至坐骨直肠窝;感染部位位于右后侧3例,感染部位位于右侧的3例,均深至肛管后间隙及右坐骨直肠窝;感染部位位于后侧的3例,深至肛管后间隙。
病灶有无脓液情况如表1。术中切开见有脓液者17例,其中无菌生长者9例,有菌生长者8例:大肠埃希氏菌共6例(ESBC阳性3例,阴性3例),纤维单胞菌属/微杆菌F2例,无脓液或脓液极少者10例,均有硬结组织。送病理检查,结果示:增生纤维结缔组织,有中性粒细胞、淋巴细胞浸润,炎性肉芽组织、多核异物巨细胞聚集;符合非特异性急慢性炎伴异物巨细胞反应。
1.3 治疗方法
对27例表现出慢性炎症改变的肛周脓肿均采用一次性切开根治术。即低位肛周脓肿一次切开、高位脓肿切开挂线,以及在此基础上的一些改良术式[3]。在鞍麻成功后,取侧卧位,于脓腔硬结最明显处与肛门呈放射状切开,用球头探针探入找到内口,沿探针切开脓腔及内口,排尽脓液,清除脓腔内坏死组织及硬结,修剪切口呈V形,填塞油纱引流。术后抗生素治疗3d,并配合中药熏洗坐浴,油纱条引流外敷等治疗。
2 结果
2.1 疗效评定标准
治愈:症状及体征均消失,伤口愈合;好转:症状改善,病灶或伤口缩小。未愈:症状及体征均无变化[2]。
2.2 治疗效果
以上27例患者全部一次性治愈,随访均无复发或成瘘。
3 讨论
肛周脓肿,也称肛门直肠周围脓肿,一般认为是肛门直肠周围间隙化脓性感染的急性期[4]。此病发病急、痛苦大,破溃后一般形成肛瘘[1],进入感染的慢性期。较低位的肛周脓肿积脓位置较表浅,临床表现肛门外周红肿包块及表皮张力性疼痛明显,出现波动感,易于穿溃,一般不会误诊误治。而较深部的脓肿,肛周无明显红肿包块,张力性疼痛体征往往不明显,不易穿溃,临床多主要表现为全身感染症状,肛门局部疼痛反而不明显,或仅肛门隐痛,此时易误诊或延迟手术引流治疗[5]。上述27例病例中有15例感染部位深至坐骨直肠窝,由于早期疼痛不明显,未引起患者足够重视,致使患者一直未就诊治疗。及至病情加重,就诊后确诊,患者又因忙于工作或者对手术治疗感到恐惧而未能及时切开排脓,并被使用抗生素保守治疗,致使感染被暂时控制,脓腔周围组织机化,形成硬结而不破溃。其余12例患者也由于各种原因使用了抗生素保守治疗,或自认为是痔疮而自行用药,或患者到非正规医院或非专科就诊而误诊治疗。可以认为,抗生素的使用使得肛周脓肿由急性向慢性炎症发展。从病理检查来看,呈现出炎症为纤维增生、淋巴细胞浸润、炎性肉芽组织等慢性炎症改变,但同时也有中性粒细胞浸润、多核异物巨细胞聚集的急性炎症表现。说明化脓性感染处在急慢性之间的特点。此点有异于一般所见呈急性期的肛周脓肿及慢性期的肛瘘。
肛周脓肿需及时切开排脓行一次性根治手术治疗,虽然学界有人认为对于肿块波动感不明显者可先保守治疗,对有脓性波动感者宜早期手术治疗[1]。但根据我们对以上病例的总结,认为一旦诊断明确,就应及时切开引流,不可拘泥于有无波动感,否则非但不能根治,还导致局部硬结长久难以消散[3]。
保守治疗可以缓解症状,减轻患者痛苦,但达不到根治的目的。根据肛腺感染理论,保守治疗并没有处理内口,其所称的治愈也仅仅是局部脓肿的红肿暂时消退,临床症状的暂时好转、消失[6]。从临床上观察到,绝大多数保守治疗患者一定会症状反复,甚至病情加重。故如果使用了抗生素等保守治疗,仍需及早行手术治疗,而不能因疼痛等症状减轻而放弃手术治疗。
肛周脓肿的慢性改变与急性不同之处,在于脓腔壁组织的增生,炎症呈慢性化。这一点,与肛瘘类似。但是,由于没有外口,脓腔中的脓液引流不畅,所以其扩散的路径无法确定。脓液培养可以有菌或无菌生长。无菌生长说明抗生素可以抑制细菌繁殖,使急性感染转为慢性,有菌生长说明抗生素不能最终治愈感染。及时手术实为必要。
手术的原则就是在切开排脓的同时,正确处理原发内口及感染的肛腺,使内口与脓腔均敞开,达到一次性根治[3]。
[参考文献]
[1] 安阿�. 肛肠病诊疗图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:102-121.
[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京:南京大学出版社,1994:54-55.
[3] 张庆伟,樊志敏. 肛周脓肿的外科治疗[J]. 中医外治杂志,2009,18(1):54-56.
[4] 赵宝明,张书信. 大肠肛门病学[M]. 上海:第二军医大学出版社,2004:553.
[5] 张东铭. 大肠肛门局部解剖与手术学[M]. 合肥:安徽科学技术出版社,1999:137-139.
[6] 王崇树. 肛周脓肿的诊断治疗及注意事项[J]. 大肠肛门病外科杂志,2005,11(3):178.
(收稿日期:2009-12-09)
