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[摘要] 目的 总结肺结核合并糖尿病的诊断、临床表现、治疗方案及转归预后。方法 回顾性总结本院收治的46例肺结核合并糖尿病患者的临床症状、X线表现、实验室检查、治疗和转归预后,并结合文献进行回顾性分析。结果 本组46例空洞发生率高(占82.61%),痰菌阳性率高(占73.91%);病灶吸收好转率为80.43%;痰菌阴转率为71.74%;血糖控制明显下降。结论 肺结核合并糖尿病患者需早期诊断,采取有效的抗结核化疗的同时有效控制血糖,能到达控制结核、糖尿病的目的,这是治疗的关键。
[关键词] 肺结核; 糖尿病; 分析/临床表现; 治疗
[中图分类号] R52;R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-141-02
肺结核和糖尿病都是临床常见病、多发病,是目前严重危害人类健康的全球性疾病。糖尿病患者并发肺结核的患病率要高于一般人群的3～4倍[1]。两病并发的患病率也在增高,先患糖尿病者占37.5%,两病同发者占58.9%,糖尿病后发者3.6%[2],两病合并导致其病程发展快、临床疗效差、耐药率及复发率高,成为胸科治疗工作的研究热点问题。笔者就本院2002年3月～2008年11月收治的肺结核合并糖尿病46例诊治情况进行回顾性分析,旨在探讨两病合并的规律及临床特点。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例患者均为我院住院患者,均经X线胸片及痰涂片呈阳性确诊为肺结核,同时符合1999年WHO糖尿病诊断和分型标准确诊为2型糖尿病:①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L;②口腹血浆葡萄糖值(FBG)水平≥7.0 mmol/L;③口腹葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2h血糖值(2hPG)≥11.1mmol/L。其中男28例,女18例;年龄41～65岁,平均(52.57±7.68)岁。≤45岁3例,46～50岁12例,51～55岁18例,55～60岁11例,>60岁4例。
1.2 研究方法
回顾性总结肺结核合并糖尿病患者的临床症状、X线表现、实验室检查、治疗和转归预后,并结合文献进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床症状
咳嗽38例;发热20例;乏力、盗汗18例;咯血8例;呼吸困难10例;胸痛16例;有多饮、多食、多尿及消瘦“三多一少”的患者21例。先有糖尿病后发现肺结核的有24例;先发肺结核后发现糖尿病22例。
2.2 辅助检查
2.2.1 X线表现 ①病灶范围及部位:病灶范围累加>1个肺野的32例。双上中肺野均有分布的27例;双肺上中下野均有分布的13例。病灶位于上叶尖后段及下叶背段的35例;其他叶段的11例。②病灶形态:X线影像表现为块状和/或大片状影,病灶密度较高,呈散在分布、多跨段跨叶,边界不清,病灶范围广泛的有31例;以小斑片状影表现,病灶呈云絮状,边界模糊的有9例;结节状、球型等其他形态的有6例。③病变性质:渗出性病变为主的有17例;增生性病变为主的有5例;干酪性病变为主的有14例;混合性病变的有10例。④形成空洞情况:本组形成空洞的有38例。其中单发空洞的有26例,多发空洞的有12例;纤维空洞的有12例,薄壁空洞的有16例,干酪空洞的有10例。
2.2.2 实验室检查 ①血糖检查:46例患者中,空腹血糖14.0mmol/L的有18例。②痰菌及药敏试验:痰结核菌涂片呈阳性的有34例;痰结核菌培养呈阳性的有31例,34例菌培阳性患者均予以药物敏感试验,其中耐药结核患者有4例,耐1中药物的有2例(H1例、R2例),耐2中药物的有2例(HE1例、HR2例)。③免疫功能检测:CD3、CD4、CD8、CD4/CD8与正常比对值均有不同程度的降低。
2.3治疗
2.3.1 抗结核治疗方案 根据患者临床症状按照全国结核病统一化疗方案,坚持早期、规律、全程、适量、联合的原则,初诊患者予以3HRZS(E)/6HRE;复诊患者参照既往抗结核治疗情况及药敏实验结果提示进行调整;对于合并感染等,予以抗感染等对症治疗。
2.3.2 糖尿病治疗方法 全部病例予以适当控制饮食;空腹血糖>7.8mmol/L,或11.1mmol/L的患者早期应用小剂量正规胰岛素,并根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量(20～70U/d),直至临床症状得到有效控制后,胰岛素逐渐减量,停药后改为口服降糖药。
2.4 主要观察指标
①每1个月痰涂片2次。②每2个月胸部X线平片1次。③每1个月查血Rt、血尿Rt,肝、肾功能检查1次。
2.5 疗效判定标准
①痰涂片:连续2个月或以上为阴性者为临床治愈。②X线表现:病灶吸收大于50%者为显著吸收;病灶小于50%者为吸收;病灶增多者为恶化。③血糖:空腹血糖控制在6～8mmol/L,且餐后2h血糖11.1mmol/L,且餐后2h血糖>13.9mmol/L为控制不良。
2.6 转归预后
46例患者全部按照治疗方案完成疗程,无脱落者。46例患者中抗结核化疗前痰结核菌涂片呈阳性的有34例(73.91%),痰结核菌阴性12例(26.09%),疗程后痰结核菌阴性的有33例,治愈率71.74%。X线表现:疗程后显吸的有17例;吸收的有20例;基本无变化的有5例;恶化的有4例。血糖控制良好的有17例;控制一般的有19例;控制不良的有10例。
3 讨论
肺结核合并糖尿病的发病率呈逐年增高趋势。目前,两病并发的原因尚未完全阐明,有研究报道认为可能与糖尿病患者代谢紊乱、免疫功能损害、营养不良及维生素A缺乏等因素关系大[3]。糖尿病患者糖代谢紊乱,使其血糖及组织内的糖量增多,可促使结核菌生长繁殖;蛋白质的代谢紊乱,使其营养不良,致使机体免疫球蛋白生物活性下降,细胞免疫功能降低,巨噬细胞与Th1细胞功能减退,自然杀伤细胞活动降低;糖尿病患者肝脏转化维生素A的机能减退,造成维生素A缺乏,使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低,这些变化为结核菌感染提供了有利条件,也促使肺结核病情进展,使其临床症状表现重,肺组织破坏较为严重。同时,结核病对糖尿病的发生、发展亦有负面影响,可能与肺结核为消耗性疾病有关。肺结核病患者长期发热、消耗可致胰岛细胞营养不良和萎缩,并对胰岛素的分泌及机体对胰岛素的敏感性产生不利影响。另外,抗结核药物的副作用如胃肠道反应、肝肾的损害等,亦可对机体糖代谢产生干扰作用。
大量研究表明,肺结核合并糖尿病患者具有病灶广泛,且以干酪性病灶为主,并多伴有空洞形成,另有痰菌阳性率高,治愈率低的特点。本组46例X线表现肺部病变广泛,空洞发生率高(占82.61%),痰菌阳性率高(占73.91% )。多数学者认为糖尿病会增加肺结核复发的危险,其复发率与血糖控制情况高度正相关。肺结核合并糖尿病患者抗结核化疗的临床疗效在很大程度上取决于血糖控制情况。因此,有效的控制糖尿病及其并发症是肺结核合并糖尿病转归预后的关键所在。故强调控制血糖,主张积极使用胰岛素降糖,多数患者经过1～3个月的口服降糖治疗后血糖基本恢复正常。结合抗结核化疗的治疗采用3HRZS(E)/6HRE方案治疗。本组46例患者在抗结核治疗的同时积极控制糖尿病,结果显示病灶吸收好转率为80.43%;痰菌阴转率为71.74%;血糖控制明显下降。
总之,肺结核合并糖尿病并发时肺结核具有起病急骤、病情严重、进展迅速、治愈较难、复发率高的特点,因此临床上需引起高度的重视,糖尿病患者预防肺结核,肺结核病情较重的患者则需警惕合并糖尿病。两病合并患者要早期诊断,在治疗方面采取有效的抗结核化疗的同时有效控制血糖,能到达控制结核、糖尿病的目的,这是治疗的关键。
[参考文献]
[1] Stevenson CR,Forouhi NG,Roglic G,et al. Diabetes and tuber-culosis:the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis inci-dence[J]. BMC Public Health,2007,26(7):234-242.
[2] 罗茂红. 糖尿病与肺结核并发的流行病学研究进展[J]. 中国防痨杂志,2004,26(2):114.
[3] 李裕华,刘启荣. 肺结核合并糖尿病96例临床分析[J]. 现代医药卫生,2003,19(8):982.
(收稿日期:2009-12-09)
