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【摘要】 目的 探讨治疗急性环状痔的有效方法。方法 对98例患者采用外剥内扎加内括约肌头挑断术的手术方法。结果 98例患者全部治愈，随访均无肛门失禁，肛门括约肌功能良好。讨论 外剥内扎加内括约肌头挑断术治疗急性痔病疗效好、无并发症和后遗症。
【关键词】急性环状混合痔 外剥内扎 内括约肌头挑断术 中药坐浴
【中图分类号】R657.1+8
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0028-02
本院自2006年以来采用外剥内扎加内括约肌头挑断术治疗急性环状痔，对维护肛门自制和排便生理功能及预防术后并发症和后遗症的发生，取得了满意效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男 62例，女 36例，年龄28~50岁，均为急性环状混合痔，所有病例均符合国家中医药管理局1995－10－01实施的中医病证诊断标准（ZY/T00107-94混合痔）。以肛周肿物、便血、坠胀疼痛为主要症状。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前灌肠，排净大便，肌注苯巴比妥。
1.2.2 手术步骤 患者取侧卧位，采用骶麻或局麻。常规手术野及肛内消毒，置无菌巾。扩肛容纳4指，观察痔核分布情况，设计切口。止血钳分别夹住内痔最突出部分，齿线部，外痔下缘，三间应保持在同一直线上，在相应的外痔部分作一放射状梭形切口，潜行剥离外痔至齿线上约0.5cm，钳夹内痔基底部，7号丝线贯穿“8”字缝扎，剪去残端。同法分段处理其他痔核。若内外痔不在同一直线上，可仅作外痔剥离或内痔原位结扎。在肛缘的后外侧，外痔剥离切口处，若无外痔切口，可另作一放射状切口，用弯钳沿肛管皮下分离至齿线部，继后将钳退至内括约肌下缘，止血钳在内括约肌外侧分离至齿线部，此时即可将内括约肌头从切口内挑出切断，切断方向宜与肌纤维垂直，切断后的内括约肌不用缝扎止血，压迫止血3~5min，切口旷置。术后明胶海绵、油纱条、塔形纱布加压包扎。
1.2.3 术后处理 禁食6h后改流质，第二天进软食；限制排便一天；常规静滴抗生素；便后活血化瘀、清热凉血类中药坐浴。
2 结果
参照国家中医药管理局中医肛肠科病证疗效标准，本组病例全部治愈。切口愈合时间10~20d，平均15d。术后1~3d均有不同程度切口疼痛，均未作特殊处理；术后排尿不畅、尿潴留25例，尿潴留经止痛，膀胱底按摩，诱导或针刺中极，关元等穴位，小便自解，仅５例需导尿；术后肛旁水肿16例，经中药熏洗后，一周后消退；术后无大出血，仅为便纸染血10例。术后随访半年，肛门括约肌功能良好，无肛管狭窄，肛门潮湿，气液控制不全等现象。
3 讨论
急性痔病是痔科急诊之一，是由于括约肌痉挛，痔核脱出不能回纳而致充血水肿，严重可发生坏死，感染等后患，不少学者主张先保守治疗，认为急诊行痔手术会增加化脓性门静脉炎，继发出血，肛门狭窄和大便失禁等风险，待肿胀痛消退后再手术。近年来认为痔急性水肿，是由于静脉及淋巴回流受阻，并非炎症所致，即使有溃疡形成，但炎症多在表层，不在深层组织，并不影响手术，同时肛周组织对细菌有较强的抵抗力［1］。多次研究表明，急诊痔手术是安全，是治疗急性痔的合适方法［2］。
急性环状痔病，痔核数量多在3枚以上。根据Parks对肛门周径变化与痔核数量的关系论述，切除3枚以上痔核，就有导致肛门狭窄的可能。故在临床中应尽量多保留皮肤黏膜桥，皮肤黏膜桥应在痔核自然凹陷处，且较均匀分布。保留皮肤黏膜桥数量越多，对肛管口径影响越少，引起肛门狭窄机率越低［3］。
内括约肌痉挛，致肛管梗阻，肛内压升高，用力排便加重肛管充血、肛管梗阻。对急性痔病，Roover认为行急性痔切除术后肛门疼痛加重，并未缓解括约肌痉挛，因此术中加用内括约肌挑断术治疗急诊痔病可以打断上述恶性循环，明显缓解痉挛，减轻术后疼痛［4］，内括约肌切断同时可以明显减少术后肛旁水肿［5］。内括约肌切断与否，历来学者争论不休，后者认为切断内括约肌可能引起大便失禁等并发症，前者认为切断内括约肌可以缓解括约肌痉挛，利于静脉及淋巴回流，减少手术后肛门疼痛。预防术后肛门狭窄最常用方法是切断内括约肌。我院在临床中遵循“可切不可多切”原则，仅挑断内括约肌下缘，即内括约肌头，从临床随访看，肛门括约肌功能良好，无明显术后并发症。
许多学者认为混合痔嵌顿与痔静脉循环障碍而损害静脉血管内膜有关，而致静脉破裂出血形成血肿、血栓，这与我们临床手术中剥离出血栓一致的。金・元刘完素指出“三焦当以火断”，从而提出了“泻火”治疗痔核；朱丹溪则有“痔疮专以凉血为主”之说；明清陈实功《外科正宗》记载，“浊气瘀血流注肛门，俱能发痔”，瘀血留滞，不通则痛；现代安阿钥提出不论何种原因、何种学说，痔的形成都可归纳为“瘀”［6］。因此我们术后配合活血化瘀、清热凉血类中药坐浴，可明显改善微循环，减轻水肿疼痛。
参考文献
1 张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵州科技出版社,2000:405.
2 原著Charles V.mann.王杉,痔的外科治疗［M］.北京：人民卫生出版社,2007:119.
3 王强,王元和.肛肠外科学［M］.北京：人民军医出版社,1998:256.
4 张东铭.痔病［M］.北京：人民卫生出版社,2004:199.
5 钱海华.内括约肌部分切除对减少痔术后肛门水肿的观察.中国肛肠病杂志,1991,11（1）：23－24.
6 安阿钥.肛肠病学［M］.北京：人民卫生出版社,1998:98.
