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【摘要】 目的 探讨D3根治术相对于D2根治术对进展期远端胃癌的淋巴结清扫方式和治疗效果。方法 回顾性分析62例进展期远端胃癌患者，分别行 D3根治术(27例)和 D2根治术(35例)，对其手术时间、术后并发症及5年生存率等情况进行比较。结果 D3组的手术时间较 D2组长，但D3组的5年生存率为 44.4%，显著高于 D2组的 25.7% ( P3淋巴结清扫可提高术后5年生存率，且并发症的发生率和死亡率也不增加。
【关键词】远端胃癌 根治术 生存率
【中图分类号】R735.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-12-0012-02
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率高居各类恶性肿瘤之首。在我国临床上约90%为进展期胃癌，迄今，外科手术仍是进展期胃癌患者最主要的治疗手段。以彻底清扫胃周淋巴结为主的胃癌根治术，使胃癌的外科治疗取得了长足的进步。但目前国内外学者们对手术方式的选择仍有不同的见解。我科自 1999年开始对进展期胃窦癌采用D3根治术，并把它与传统的D2根治术进行了比较，现将其观察结果报告如下:
1 资料和方法
1.1 病例资料 收集1999年 5月～2002年6月我科收治的 62例进展期远端胃癌患者，其中男性39例 ,女性23例，年龄 27～78岁，中位年龄 51岁。肿瘤局部无法切除，广泛腹膜种植，或有远处转移的病例不属于观察范围。上述病例随机分入D2根治术组和D3根治术组，其中D3组27例，D2组 35例。
1.2 手术方法 在常规D2根治术的基础上，D3根治术的具体操作：(1)清扫第11、14、15组淋巴结：将胃结肠韧带与横结肠系膜前叶向上剥离，暴露结肠中动静脉根部，清扫第15组淋巴结，继续向上分离达胰腺下缘背侧，暴露肠系膜上动静脉，清扫第14组淋巴结。从胰腺下缘向上游离胰腺被膜至胰腺上缘，清扫第11组淋巴结。(2)清扫第13组淋巴结：在十二指肠的外侧作Kocher 切口, 充分游离十二指肠, 清除胰十二指肠后方的淋巴结即第13 组。(3)肝十二指肠韧带骨骼化：自胆总管右侧剪开肝十二指肠韧带前叶，斜向左上达肝胃韧带肝缘处，自此向下剥离肝十二指肠韧带前面腹膜，显露胆总管、肝固有动脉、门静脉并以带子吊起, 清除其周围的淋巴结即第12 组 (包括 12a、b、c、p), 使肝十二指肠韧带骨骼化。(4)清扫第16 组a2、b1 区淋巴结: 将胰头十二指肠向内侧翻起, 显露右肾及左肾动静脉、腹腔干、肠系膜上下动脉, 清除上起腹腔干、下至肠系膜下动脉之间即a2、b1 区的淋巴结, 重点清除下腔静脉与腹主动脉之间、腹主动脉前组、腹主动脉外侧组淋巴结。使此区域内腹主动脉、下腔静脉 3/5 以上周径骨骼化; (5)从右侧剪开腹段食管腹膜，分层游离小网膜前后叶，切断小弯侧迷走神经，近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧 ,自上而下将此处的血管分别结扎切断直至贲门血管下 3 cm。同时合并清除该区域的脂肪组织及 No 1、3 淋巴结。注意避免损伤食管壁及胃壁。
1.3 统计方法 对手术时间采用t检验，手术并发症、死亡率及生存率采用卡方检验，P3组病例手术平均时间为(262±20)min，并发吻合口漏1例、淋巴液漏1例(术后早期病例)、肺部感染2例、切口感染1例。D2组病例手术平均时间为(208±18)min，并发吻合口漏1例、无淋巴液漏，肺部感染1例、切口感染1例。两组患者均无手术死亡。二组间手术时间差异有统计学意义(P0.05)。
2.2 5年生存率 本组随访率为 86.2%(50/58)，失访者列入死亡病例。D3 根治组5年生存率为44.4%(12/27)，D2根治术组为25.7%(9/35)，二者之间差异有统计学差异(P=0.031)。
3 讨论
对于进展期胃癌的淋巴结清扫问题一直存在争论。日本学者主张彻底的淋巴结清扫，包括D2、D3根治术。并已把D2淋巴结清扫术作为标准的根治术式，这在我国也已经普及应用。因为许多临床研究资料显示，标准D2胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率［1-3］。胃癌根治术的原则和淋巴结清扫范围应遵守的D>N原则，即清除淋巴结的站数>淋巴结转移站数。有研究提示进展期胃癌相当部分已突破浆膜层或发生N�2转移，需进行D3根治术才能达到A级根治［4］。随着围手术期处理的进步、外科手术技术的熟练，手术并发症发生率和死亡率不断下降，越来越多的学者开始对进展期胃癌施行D3根治术。美国Schwarz等［5］报道胃癌扩大根治术对改善T2/T3或N2/N3（+）的进展期胃癌患者的预后有积极作用。而有些学者则在淋巴结清扫方面倾向于保守，并认为扩大淋巴结清扫无益于术后生存率的提高［6］。
在实际工作中我们发现，术中判断淋巴结转移到第几站以及是否转移是比较困难的，因为较小的淋巴结可能已经发生了转移，所以进展期胃癌行 D3根治术十分必要。第12组淋巴结的清扫在胃癌根治术中有较重要的意义，肝十二指肠韧带的骨骼化能够较彻底的清扫此组淋巴结，但存在较大风险，特别是门静脉后组淋巴结的清扫。第 14、15组淋巴结清扫到肠系膜血管根部。第13组淋巴结群常在大 Kocher切口暴露下仔细切除无太大困难，可将第13组和第 16 b1 淋巴结在同一操作过程中清扫。第16 a2组淋巴结在进展期胃癌患者转移率较高，该组淋巴结清扫同第12组淋巴结一样，需要十分耐心和仔细。有报道进展期胃癌存在较高的腹主动脉淋巴结微小转移率，强调了扩大淋巴结清除，包括腹主动脉旁淋巴结清除的必要性［7,8］。
在本组研究中，D3根治组的手术时间多于D2根治组(P2组和D3组之间并未显示有明显差异，统计结果提示两组间术后并发症无差异，表明 D3根治术虽然手术时间远较 D2根治术为长，操作也更复杂，但并不会导致手术相关死亡率及并发症的增多。我们也注意到，D3组有部分病例发生了术后淋巴漏，而D2组未出现这种情况，这可能是由于扩大淋巴结清扫范围时损伤腹膜后淋巴管所致，我们在后期注意了在扩大清扫涉及后腹膜及其后结构时，少用电刀操作，尽量用钳结扎，此后的淋巴漏发生率明显降低。另外我们发现，出现淋巴漏的患者均体型较胖，Tsujinaka等［9］研究表明过于肥胖将使胃癌根治术后的并发症明显增加。D3根治术相对于D2根治术来说，手术创伤和风险要大一些，手术时间要长一点，并发症的发生率可能高些，但本组手术无一例死亡。因此，我们认为就进展期胃窦癌而言，开展D3根治术是一种合理、安全、有效的选择。
在我们的研究中，D3根治术组的5年生存率为44.4%，而D2根治术组的5年生存率为25.7%，前者明显高于后者，其差异具有统计学意义(P3根治术确实能获得较 D2根治术更高的 5年生存率。Kunisaki［10］等报告对进展期胃癌进行D3根治术预后要好于D2根治术。万远廉等［11］报告进展期胃癌淋巴结转移率为77.4%，其中T2的患者淋巴结转移至N3、M1的8.1%；达T3、T4的患者转移至N3、M1的28.7%，认为对进展期胃癌应行D3根治术。Degiuli等［12］的报告亦认为D3根治术可提高进展期胃癌的术后生存率。表明D3根治术在适应证选择适当时，不失为一种有确切临床意义的术式。
我院在大量开展D2根治术的基础上开展D3术，D3根治术对于进展期远端胃癌病例，取得了一定的效果，提高了手术质量及根治度。笔者总的体会是: 在具备一定手术经验的基础上，D3胃癌根治术并不增加手术并发症, D3根治术能获取更多的淋巴结从而可能减少残留阳性淋巴结的危险，并能提高术后生存率。
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