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【摘要】目的:探讨腹部手术后早期炎性肠梗阻(EPII)的临床诊断、治疗及预防。方法:回顾性分析67例术后早期炎性肠梗阻临床资料。结果:67例患者均经胃肠减压、营养支持、应用生长抑素和激素等非手术治疗治愈。结论:腹部手术后早期炎性肠梗阻有其特殊的临床表现,多数病例采用保守治疗可治愈,采取有关预防措施可减少发病。
【关键词】早期炎性肠梗阻;术后;诊断;治疗;预防
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.108文章编号:1006-1959(2010)-05-1141-02
腹部手术后早期肠梗阻是临床上较常见的并发症,而手术后1~2周内发生的肠梗阻约90%为术后早期炎性肠梗阻。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII),系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成腹腔内广泛粘连,结合术后胃肠功能的抑制所造成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻,由于其临床表现及病理生理变化与一般的肠梗阻相比有其特殊性,诊断和治疗原则也有其自身的特点,如果处理不当易造成多发肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症,甚至死亡。我院2001年1月至2009年12月共诊治术后早期炎性肠梗阻67例,现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料:本组67例中,男44例,女23例,年龄8-74岁,平均(45.5±1.5)岁。均有腹部手术治疗史,发病前手术类型:胃十二指肠溃疡穿孔修补术后20例;阑尾切除术后15例(阑尾穿孔);脾外伤切除术11例;结肠癌一期切除吻合术后6例;小肠扭转肠坏死肠切除术后4例;外伤致肠破裂、后腹膜血肿术后4例;妇产科手术后4例;肠粘连松解术后3例。
1.2 临床表现:①症状及体征:患者一般在腹部手术后2~4d恢复肠道排气功能,部分患者甚至已进普食和正常排便,然后再出现腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻症状。出现肠梗阻时间一般于术后4~15d,7d以内者占74.63%(50/67)。视诊腹部膨隆,未见肠型及蠕动波。腹部触诊腹肌软,全腹压痛反跳痛不明显,触不到明显包块。听诊肠鸣音减弱42例,肠鸣音消失25例,可闻及气过水声9例。②辅助检查:腹部X线平片均见小肠充气扩张,有多个气液平面。51例行腹部CT扫描显示小肠积气,肠壁增厚水肿、肠袢粘连成团。B超检查显示腹腔积气明显,腹腔无积液。电解质正常,白细胞偏高。
1.3 治疗方法:本组病例在排除绞窄性肠梗阻后均采取非手术治疗,措施有:①禁食、水,持续有效胃肠减压;②纠正水电解质紊乱,维持酸碱平衡;③给予全肠外营养支持;④应用肾上腺皮质激素,地塞米松5mg静脉注射,1次/8h,5d后逐渐停药;⑤应用生长抑素醋酸奥曲肽(善宁)皮下注射,每8h给予0.1mg,一般连用5~7d;⑥应用抗生素,静脉滴注乳糖酸红霉素,剂量为10mg.kg-1.d-1;⑦中医中药辨证施治,用复方大承气汤200mL,自胃管内注入后闭管2h,2次/d,刺激胃肠蠕动。
1.4 治愈标准:肛门恢复每日排气排便;24h鼻胃管引流液少于400mL,不含胆汁(此时可拔除鼻胃管);停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软,坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现。
2.结果
本组67例病人经非手术治疗全部治愈,其中平均肠功能恢复时间为10.4d(5~36d),从症状出现到出院的平均住院时间平均为(26.4±11.6)d(8~56d)。
3.讨论
3.1 诊断问题:炎症性肠梗阻为腹部手术机械创伤或腹腔炎症反应等原因致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性因素与动力性因素同时存在的肠道动力功能障碍。该病绝大多数发生在腹腔污染重、炎性渗液多、手术创面大、存在电解质紊乱的急诊手术后1~2周的病人。本组病例1周以内发生者占74.63%。临床具有肠梗阻的典型表现,但腹痛轻而腹胀明显,腹壁呈柔韧感,压痛轻,腹肌紧张、反跳痛不明显,腹部体征以实变为主;影象检查无极度肠管扩张,可有多个液气平面,肠壁有水肿增厚,少量肠积气,与机械性肠梗阻的粗大、广泛的液平面明显不同,有助于鉴别诊断。腹部CT检查对其诊断有重要的参考价值,可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积气、积液肠管均匀扩张和腹腔渗出等现象,同时帮助排除腹部其他病变,如腹腔脓肿、机械性肠梗阻等。诊断本病时手术史、临床特征及排除其他肠梗阻为必备条件。
3.2 治疗问题:随着对炎性肠梗阻的临床特点、病理生理认识的加深,炎性肠梗阻的治疗策略也发生了根本改变。国外Pickleman与Lee提出:"手术后早期小肠梗阻多数由粘连与炎症引起,宜先行非手术治疗"。目前各文献均倾向保守治疗。因为炎性肠梗阻是一种特殊类型的肠梗阻,既存在机械因素又有动力因素,且在术后1~2周内发生,肠壁存在广泛性水肿、粘连,甚至呈脑回样、冰冻状的病理特点,急诊手术难度大,而且梗阻部位很难确定,若强行手术分离粘连极易导致各种并发症的发生。因此,炎性肠梗阻不适宜手术治疗,而采用营养支持、生长抑素为主的非手术方案,可使绝大多数病人的病情得到有效缓解。
3.3 预防问题:术后早期炎性肠梗阻重在预防,操作应注意以下几点:①术者进行腹腔探查前应彻底洗手,避免将滑石粉等异物带入腹腔。②手术中操作轻柔,分离粘连应采用尖锐剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化。③创面止血要彻底,减少渗液、渗血在腹腔聚集,防止腹腔感染渗出。④术毕用大量等渗盐水冲洗腹腔,减少异物、炎性介质等残留于腹腔。⑤采用中西药结合促进胃肠蠕动恢复,减少静止的肠袢粘连机会。
参考文献
[1] 任建安,李宁.深入认识术后炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2009,29(4):285.
[2] 刘根祥.术后早期炎性肠梗阻49例治疗体会[J].山西医药杂志(下半月刊),2009,(8).
