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老年人由于本身的生理特点以及缺牙的时间较长、缺牙的数目较多等诸因素,通常表现为更复杂的牙齿排列及咬合状况。这就决定了修复不仅仅是单纯的缺牙“镶补”,而应该十分重视修复前的口腔检查、资料分析及术前处理,合理的设计和适度的恢复咀嚼功能。这样,可促进和维持口腔组织健康,至少不造成口腔组织的长远性损伤。
1临床特征
老年人随着年龄的增长,体内各种组织器官相对处于逐渐退化状态,表现为肌力减弱、皮肤粘膜弹性降低,腺体分泌减少等,除此之外,口腔内牙列与咬合也存在一定的特点。
1.1义齿设计应与牙周组织支持能力相对适应老年人牙周组织包括牙周纤维出现退化,临床检查有不同程度的牙龈退缩、冠根比例失调。慢性牙周炎、创伤,可造成齿槽骨缺损、牙周袋形成。如果伴有不同程度的牙列缺损,可进一步加重口内残存牙的负荷。所以,在修复中义齿的支持形式、基牙的位置与数量、固位体设计类型、力恢复大小、基托的覆盖面积等均应与牙周组织的支持能力相适应。
1.2邻接点的恢复牙龈退缩、牙缺失后邻牙倾斜移位、对牙伸长等因素都可改变牙与牙邻面间的解剖生理状况,使牙弓的完整性遭到破坏,力的均匀分布受到影响。食物嵌塞、龋病发生、局部口腔卫生不易清洁,进一步加重了对口腔组织健康造成的危害。消除食物嵌塞,恢复正常的邻接关系是很重要的。
1.3面位置、形态与平衡牙列的面位置和牙合曲线具有明显的个体特征,是发生正常功能的生理基础。与牙冠的高度及牙排列的形式密切相关。老年人经长期的咀嚼,加之缺牙等口内环境的改变,常呈现面不均匀磨耗、平面高低不平、曲线改变等临床表现,进而产生创伤、咬合干扰、咀嚼功能减低等临床问题。在架上进行各种颌位咬合接触状态的分析,在失牙修复中,重建余牙的面形态及整个牙列的平面和曲线,对于有效地恢复修复体的功能效率和平衡具有重要意义。
1.4颌间支持与颌面部组织健康牙列的正常咬合及颌间支持维持了颌面部、颞下颌关节、咀嚼肌等组织的正常解剖形态和生理机能。老年人较其他人群相对而言,存在有较严重的牙列磨耗、较多数目的牙缺失、上下颌双侧后牙缺失及上下颌交叉缺牙等情况,常迫使上下颌骨间垂直位置关系和水平位置关系发生变更,直接影响到面下1/3高度和颌面外形,使与咀嚼系统相关的组织发生病理变化。在修复前应注意保持上下颌骨间的正确位置关系。在修复中还应特别注意垂直高度的恢复与组织相适应。
2义齿设计
义齿设计应遵循有关机械力学和生物力学原则,老年人还应根据全身的生理特点、口腔内组织复杂情况,针对性的进行义齿的设计和制作。
2.1尽量保留健康的牙根对于Ⅱ度松动牙及齿槽骨吸收2/3以内的牙根应考虑予以保留,并尽量对残根采取螺纹针、根管钉固位,充填后冠修复或直接冠桥修复。对于仅有少数余牙的牙弓内残根,应根据牙根的状况及修复设计的需要,从支持、固位、稳定的角度出发,有侧重的设计长冠、短冠、核冠,以作为覆盖义齿的基牙。这将对延缓牙槽骨吸收,提高义齿修复效果起到积极作用。
2.2保护牙周支持能力不足的牙重视口内余牙的临床牙冠高度(冠根比),特别是有牙周疾患或需用作基牙的牙齿。牙列内支持不足的松动牙应行各类牙周夹板固定。对于面磨耗形成的锐边陡尖以及伸长牙要重视术前调,调磨过多者需作冠保护。对于牙弓内仅余少数弧立牙,即使牙周支持组织正常,也最好降低牙冠高度作套筒冠式覆盖义齿。双侧后牙全部缺失,余留前牙支持不足者,应特别强调修复后后牙间始终保持良好的接触状况,否则因前牙负荷过重,加重前牙损伤。
2.3保持和恢复下颌的正确位置和适度的垂直高度对于修复前需要拔牙,且拔牙后可能会造成咬合错乱或丧失颌间支持的患者,应考虑在拔牙前制作暂时义齿或即刻义齿,以保持正确的颌位关系。对于长期牙缺失错位咬合或牙列重度磨耗的患者,应制作治疗性重建义齿。经试戴、调观察,临床症状消失,确定为最适颌位后再制作永久性重建修复体。垂直高度的确定,应考虑颌位逐步演变,组织随之相适应代偿问题,不可一次性恢复过高。一般应控制在2~4mm范围内,否则由于组织难以适应而引起新的关节症状。
2.4改善牙合面形态、平面位置和曲线牙列内个别低位牙、重度磨耗牙应用冠、嵌体进行修复。过度伸长牙应进行调磨或在牙髓治疗后调磨,再用冠修复保护。部分或全牙列重度磨耗或牙列面解剖形态广泛严重破坏,或牙列内有明显高低不协调,可采用联合嵌体、冠桥、各类垫修复体进行面重建,并应注意邻接点的恢复,采取措施防治食物嵌塞。这些工作可在修复缺牙前或在修复缺中同时进行。
