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摘要:目的 探讨慢性风湿性心脏病二尖瓣手术前后应用中医药辨治对心功能状态､血流动力学等的影响｡方法 风湿性二尖瓣狭窄/关闭不全病人90例,按就诊先后随机分为A组(单纯运用西药组n=40)和B组(术前后均应用中医药组n=50)｡两组的年龄和性别构成,及病程上均无显著性差异｡根据术前､术后的胸部x线平片､血流动力学指标､心脏彩色多普勒超声检查和心功能分级, 以及患者的症状和体征进行分析总结｡结果 风心病患者在二尖瓣置换手术前后运用中医药辨证治疗,B组50例心功能从术前平均2.6级恢复至术后平均1.6级,B组总有效率为86.2%,明显高于A组(66.7%),术后无顽固性心律失常(房颤)､无左心房血栓和体循环栓塞,未出现严重低心排综合征｡结论 瓣膜置换术前､后运用中医药能够改善风心病患者的血流动力学障碍,改善心肌血液供应和代谢,增加心脏做功能力和储备力,从而提高心脏和全身的健康水平,减少并发症｡值得临床进一步推广应用｡�
关键词 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄/关闭不全 二尖瓣置换术前后 中医药��
风湿性心脏病(简称风心病)是我国心脏瓣膜病中最常见的病因,占整个心脏瓣膜病的70%以上,多累及二尖瓣和主动脉瓣,病变晚期可累及多个瓣膜,导致心力衰竭和重要脏器的功能性改变[1]｡心功能Ⅱ级(NYHA分级)以上患者常需行瓣膜置换术｡风心病患者的心功能状态是影响手术成功率的最主要的因素,术前积极改善心功能是非常必要的｡对于已发生病变的心瓣膜(狭窄或关闭不全),中药与西药一样,虽然不能使其从解剖结构上恢复到正常,但是能提高患者术前､后的免疫功能,改善血流动力学障碍,改善心肌血液供应,增加心功能｡我们在风心病二尖瓣置换术前后,按照中医理论辨证论治,收到了良好的疗效｡现简要总结如下:�
1 对象与方法�
1.1 对象 自2003年~2007年4月,我院选择经临床和心脏彩色多普勒检查明确为风湿性心脏病MS的90例患者,且都是将行二尖瓣机械瓣置换(MVR)手术者,术前心功能Ⅱ级26例,Ⅲ48例,Ⅳ级16例｡诊断符合美国纽约心脏病协会心功能分级标准[2]｡按就诊先后随机分为A组40例和B组50例,A组心功能Ⅱ级11例,Ⅲ级22例,Ⅳ级7例;B组心功能Ⅱ级15例,Ⅲ级26例,Ⅳ级9例,两组的年龄和性别构成均无显著性差异｡�
1.2 方法 A组40例,在手术前后单纯用西药治疗｡A组术前,采用常规改善心功能的药物,如强心剂､利尿剂､血管扩张剂和抗心律失常药物等｡A组术后,在西药基础用药上,加以华法令或阿司匹林常规抗凝治疗｡B组在手术前后,均根据中医理论辨证论治,临床以理立法,遣方用药｡针对慢性风心病中后期病人免疫力低下,病机以虚､瘀为主,术前以补虚治本为主,兼以泻实,应用大剂益气温阳,或佐以祛瘀,或佐以养阴,或佐以通痹｡术后为预防左心房内血栓､房颤､心衰等术后并发症,分别采用活血化瘀､温阳利水､益气养阴等法治疗｡�
1.2.1 B组术前辨证分型论治 本组50例,气血两虚型12例,心阳不振,血脉瘀阻型28例,心肾阳虚,气虚水泛型10例｡①气血两虚型,临床主要表现为心悸怔忡,气短乏力,动则尤甚,面白无华,唇甲色淡,神疲,失眠梦多,或纳呆便溏,舌淡苔白,脉细弱或结代｡因心主血脉,赖心气的推动,血液才能如环无端的周流全身｡慢性风心病患者必有心气虚症,心气亏虚致血运无力,停积而为瘀｡故治疗时,在补气血时尚需兼顾温通血脉,补气生血又行瘀,药用八珍汤加黄芪､桂枝等｡如因阳损及阴,气阴两虚,更见头目眩晕､颧红烦热,夜卧不安,可用生脉散加养阴清热之品｡②心阳不振,血脉瘀阻型,症见胸闷､心痛怔忡,动则气喘,或持续不已,肢冷畏寒,面黯汗出,唇甲紫绀,两颧暗红,舌紫黯或有瘀斑,脉微细或沉迟｡此乃心之阳气虚损,复因风寒湿热诸邪内舍于心,痹阻心脉致营血运行不畅,留而为瘀｡治以温阳益气活血,少佐理气之品,药用四逆汤合桃红饮(桃仁､红花､当归､川芎､威灵仙)等治疗,可酌加丹参､赤芍､鸡血藤､檀香､陈皮等,阳气虚衰重者,可重用附子､桂枝,生黄芪等｡③心肾阳虚,气虚水泛型,此期多见于风心病症见心力衰竭的患者｡症见心悸不宁,胸闷痛,动则心慌､气短,喘促短气难续,咳咯纯白色泡沫痰,面色苍白,晦暗,口唇紫绀,肢体浮肿等｡本型以心脾肾阳气虚衰为重点,患病日久出现了虚､瘀血､痰饮错综复杂的病理变化｡唐容川谓:“血积既久亦能化为痰水”｡痰饮内停,更进一步阻塞气机,血脉痹阻,更加重瘀血｡治以大剂补气温阳利水,药用真武汤和桂枝甘草汤加黄芪､人参､党参､葶苈子､北五加皮等｡此型在临床辨治时不可一味强调温阳利水,尚需兼顾心阴之不足,加入益气养阴安神之品,旨在平调阴阳,气血兼顾｡临证多有变化,不可拘泥于以上辨证,尚需灵活变通｡�
1.2.2 B组术后中医治疗 因二尖瓣膜置换术后,很容易并发左心房血栓､房颤,引起低心排综合征,术后主要是提高免疫力,改善血流动力学,纠正心衰,预防并降低术后并发症的发生｡中医认为心衰与心脾肾阳虚有关,风心病二尖瓣术后的心衰多为心肾阳虚､水气内停､心脉痹阻所致[3]｡对于风心病术后康复阶段的治疗,也必须顾护心脏的固有特性,谨守病机,以益气温壮心阳为本,辨证论治｡主要可以分以下几种类型治疗:①心脾肾阳虚型,治以温阳利水,益气扶正,药用真武汤合防己黄芪汤化裁治疗｡②心脉痹阻,胸阳不振型,治以活血化瘀,振奋胸阳,药用《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合桃红饮加减治疗｡活血化瘀药选用丹参､川芎､郁金､当归､赤芍､红花､生炒蒲黄等｡对于此型患者,活血时不宜破气行血,而因选取既能去宿血,又能补新血的药物｡因气为血帅,故尚需加黄芪､党参等补气行血,以此来改善血流动力障碍,预防术后血栓的形成｡③气阴两虚型,治以益气养阴,宁心安神｡药用四君子汤合炙甘草汤加减治疗,佐以少量肉桂以温通阳气｡�
2 结果�
术前经中医药治疗,能提高心功能,改善血流动力学,使手术更顺利的进行｡术后应用中医药康复治疗,在改善心功能的基础上,能有效的预防并减少手术后的并发症(如左房血栓､顽固性房颤等)｡B组50例心功能从术前平均2.6级恢复至术后平均1.6级,B组术后总有效率为86.2%,较之A组术后心功能平均2.1级,术后总有效率66.7%,并结合胸部x平片､血液流动学指标､患者用药后的自觉症状和临床表现改善等方面,说明在二尖瓣膜置换术前后应用中医药比单纯用西药强心利尿､抗凝等治疗效果更好｡本组90例,术后围手术期的死亡率为0｡两组手术前､后心功能改善情况见表1｡�
3 体会�
在祖国医学中,虽无“风湿性心脏病”的名称,而且也难找到有关本病一系列主要症状的完整资料｡就其临床表现来看,可归属于中医学胸痹､心悸等范畴｡正如《素问・痹论》所说:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”｡于是便产生“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”等一系列临床症状｡又如:《济生方・痹》说:“皆因体虚,腠理空虚,因风寒湿气而成痹也｡”说明了慢性风心病是在人体正气内虚的情况下,风寒湿三气杂至,引起痹症,痹症迁延不愈,或复感外邪,内舍于心脏､血脉,反复日久导致心脏瓣膜损害､变形,心胸比例不同程度的扩大｡邓铁涛认为本病的主要病机是本虚标实,以心之阳气(或兼心阴亏虚)为本,痰瘀为标,以心病为本,他脏(肾脾肺肝)之病为标[4]｡风湿性心脏病,在出现症状或为现代仪器检测到时,多已有心脏器质性改变,且多数病程亦已进入中期(甚至后期),病机突出以瘀为主,更出现了“虚”和“水”两种病理变化[5]｡�
西医治疗风湿性心脏病主要运用强心､利尿､扩血管､抗凝等治标之法,虽有其所长,但不能纠正五脏的虚损｡中医药在治疗本病时是在严格地按照中医理论辨证的基础上,发挥其扶正补虚,调整全身的优势,使正气存内,邪不可干,有效地提高机体的抗病能力,从而避免反复感受风寒湿热之邪｡本组在判断疗效方面主要根据心功能的改善为客观依据,并结合自觉症状和胸部x平片及血流动力学指标等,使疗效更具有说服力｡中医在治疗此病时虽也有利尿,活血化瘀血的法则,并非单纯宗西医法则组方｡正如《医学心悟》所说:“一法之中,八法备焉,八法之中,反法备焉”｡中医药在风湿性心脏病二尖瓣膜置换术前后的运用,对缓解患者症状,提高生活质量有着十分重要的意义｡其疗效是确切的,值得临床推广和进一步探索｡��
参考文献:�
[1] 李保军,谢家声,吴志强,等. 409例风湿性心脏病瓣膜置换术体会.实用医药杂志,2004,12(21):1086.�
[2] 叶任高,陆再英.内科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2004:165.�
[3] 吴玉芙,唐烨霞. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄术后的中医药康复.浙江中西医结合杂志,2003,13(5),324.�
[4] 邓铁涛.邓铁涛临床经验辑要.北京:中国医药科技出版社,1998,1.�
[5] 陆向英,刘洁. 中医治疗风湿性心脏病浅谈. 实用中医内科杂志,2005,19(6):562,571.
