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作者简介:葛海艳,南京医科大学,在读研究生;应小燕,南京医科大学第二附属医院妇产科,主任医师。�� 【摘要】产后出血是产科严重并发症,至今仍是引起产妇死亡的重要原因之一。引起产后出血的病因有四个,分别是宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍,宫缩乏力性产后出血最为常见。针对病因,采取适当的措施,产前预测、早期预防,有助于降低产后出血的发病率。治疗首选药物,配以子宫按摩,加强宫缩治疗,若无效,可进一步选择相对无创的非手术疗法或手术疗法,迅速止血,同时注意补充血容量,防治休克。探讨预测、预防和治疗宫缩乏力性产后出血的措施,有助于降低不良预后的发生率及孕产妇的死亡率。�
【关键词】产后出血;预防;治疗�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.432文章编号:1006-1959(2010)-09-2652-02
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位��[1]�。宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍是PPH的四大病因,其中宫缩乏力导致的PPH最为常见。提高警惕、早期预防宫缩乏力性PPH、治疗得当均是降低孕产妇发病率和死亡率的重要措施。笔者查阅了大量的文献资料,旨在探讨宫缩乏力性PPH的预测、预防及治疗新进展,综述如下。�
1.预防�
1.1预测:预防PPH,要求临床医生具备敏锐的洞察力是不够的,必需借助一些客观的方法来预测PPH的发生,从而有效地预防PPH。采用全国产后出血防治协作组拟定的“产后出血预测评分表”预测评分可以预防PPH,减少PPH的出血量��[2]�。对产前钙离子浓度低于正常尤其低于1.05mmol/L者静脉推注10%葡萄糖酸钙,可有效减少产后出血量��[3]�。此外,新发现测定血清一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)值可以作为预测宫缩乏力性PPH的一项有效指标,其灵敏度分别为82.99%和91.49%,特异度分别为55.64%和71.43%,值得临床推广,产前筛查产妇血清NO高于89.099pmol/L,NOS高于32.493 U/m,则应警惕极有可能发生的宫缩乏力性产后出血,做好预防工作及治疗的准备工作��[4]�。但是该实验的研究对象是剖宫产产妇,是否同样适用于自然分娩者还有待进一步的研究。�
1.2产前预防措施:产前纠正贫血,干预治疗妊高症、妊娠期肝内胆汁淤积症、导致凝血功能异常的疾病等PPH的高危因素,积极开展预测工作,均有助于降低PPH的发生率,减少宫缩乏力性PPH的出血量。�
1.3产时预防措施:包括产妇的心理疏导,提高医师的助产或剖宫产技能,预防性使用宫缩剂适当加强宫缩等。WHO一直将第三产程的主动管理作为预防PPH尤其是宫缩乏力性PPH的干预方法,这也是近年来研究较多的方法。疗效明确并已广泛运用于临床的有第二产程胎儿前肩娩出后1分钟之内予缩宫素预防性使用,剖宫产者可于胎儿娩出后立即予缩宫素10u宫体肌注,有报道示与地塞米松合用效果更好��[5]�。国外对米索前列醇(米索,misoprostol)的关注较多,Chaudhuri��[6]�等的一项随机双盲试验显示,在剖宫产病例中预防性使用米索,其减少术中、术后出血量的效果较缩宫素更好。米索可经直肠给药,使用方便,效果好,确实是个价廉物美的选择。卡前列甲酯(卡孕栓,carboprost)事我国自行研发的一种前列腺素类制剂,多年的临床使用一再证明其具有预防和治疗PPH的优良效果,卡孕栓联合催产素促子宫收缩作用明显,且用药方便、安全,是预防剖宫产术后出血的理想药物��[7]�。�
1.4产后预防措施:产后可予缩宫素静脉维持,保持良好的子宫收缩状态,预防继发性宫缩乏力。提倡分娩后30分钟内及早吸吮,可反射引起子宫收缩,减少出血。�
本着现代医学的“三级预防”理念,发掘更多预防宫缩乏力性PPH的有效措施,是产科医生共同努力的方向,其价值不容小觑。�
2.治疗�
宫缩乏力性PPH一旦发生,针对出血的病因,运用药物、按摩子宫以加强宫缩是最迅速有效的止血办法,此外,可以压迫出血部位、结扎或栓塞出血血管,达到止血目的,若上述处理无效,则予切除子宫,以抢救患者生命。�
2.1按摩子宫:按摩子宫的目的在于促进宫缩,可以分为腹部按摩和阴道-腹部联合按摩,力度要均匀,手法要轻柔、有节律,同时使用子宫收缩药物。�
2.2药物治疗:�
2.2.1缩宫素:缩宫素作为PPH的一线药物,在临床上最为常用,缺点是半衰期短,需要维持用药或重复用药。卡贝缩宫素(carbetocin)是一种新型的长效缩宫素类药物,具有起效迅速、作用强效持久、使用便捷等特点,但其价格昂贵,临床常于缩宫素无效或效果不佳时使用,于爱芳��[8]�的临床研究显示剖宫产和高危病例预防性使用卡贝缩宫素能明显降低PPH,减少术后病率。Borruto等��[9]�的随机临床试验显示,剖宫产病人胎盘娩出后单次静注100mg卡贝缩宫素和10IU缩宫素持续静滴2小时相比,前者平均失血量比后者少30ml,PPH率比后者低,并且前者能促进产后早期子宫复旧。最近,国外的另一项随机对照试验表明,在有多次生产史的产妇PPH的预防方面,与缩宫素相比,使用卡贝缩宫素可以减少子宫探查的风险,但两者的治疗失败率和输血率无明显差异��[10]�。�
2.2.2麦角新碱(ergot alkaloids):麦角新碱是历史上使用最早的宫缩剂,但其具有强烈的收缩血管和升压的副作用,已不单独用于PPH,并被谨慎的临床医生列为高血压类疾病、心脏病产妇的禁忌用药。�
2.2.3 前列腺素类制剂(prostaglandin,PG):此类药物也是临床广泛运用的一类子宫收缩剂,主要有前面提到的米索、卡孕栓,还有卡前列素氨丁三醇(欣母沛,hemabate)。缩宫素具有受体饱和性,无限制加大用量,不仅效果不佳,还会出现高血压、水潴留等副反应,故24小时总量应控制在80-100U内��[11]�,且其对子宫下段的收缩作用不明显,Magalhaes��[12]�的体外试验显示,增加缩宫素并不能使子宫平滑肌上的受体增加,且长时间的缩宫素刺激反而会使缩宫素受体脱敏。贾瑞�等��[13]�也做了相关试验,从细胞学的角度,证明了在静滴缩宫素不能阻止产后宫缩乏力时,子宫平滑肌仍保持着对其他宫缩剂(PG)的敏感性,此时,应用PG制剂可增加子宫收缩。�
2.2.4垂体后叶素是动物脑垂体后叶提取的水溶性成分,内含缩宫素和加压素,可使毛细血管收缩及小动脉收缩,同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用,被临床部分产科用来治疗和预防产后出血,国内有文献报道其比缩宫素更能减少产后出血量��[14]�。�
2.2.5益母草注射液:益母草是传统的缩宫调经药物,具有活血、祛瘀等作用;益母草注射液具有缩宫止血,促使子宫复旧,祛瘀生新,修复子宫内膜损伤的作用,近年来被实验性地用于PPH的预防和治疗,取得了一定的成果。王认格��[15]�的临床研究表明,剖宫产术中,益母草和缩宫素在控制出血量方面有协同作用;术后,肌注益母草注射液对产后出血量的控制优于缩宫素。全国产后出血研究小组的多中心临床研究显示,在阴道分娩患者中,分娩时于子宫体同时肌肉注射益母草注射液和缩宫素,产后益母草注射液臀部肌肉注射,2次/天,缩宫止血效果明显��[16]�。益母草注射液防止产后出血的效果基本肯定,但临床具体的使用方法尚缺乏一个统一的标准。�
2.3宫腔纱条填塞:宫腔纱条填塞术自19世纪首次被描述以来,已广泛地用于临床,是国内最为常用的填塞宫腔的方法。操作时需注意填塞要均匀,不能留有死腔,并预防感染。訾聃��[17]�等应用蛇毒血凝酶纱条填塞宫腔,止血有效率达96.77%,其中5例妊娠期特发性血小板减少性紫癜患者在剖宫产术中立即宫腔填塞蛇毒血凝酶纱条,术后均未出现阴道大流血,值得临床借鉴,尤其值得在妊娠期特发性血小板减少性紫癜患者中推广使用。�
2.4水囊压迫:国外填塞宫腔止血选用水囊压迫法相对较多,介于此法在很多方面相比宫腔纱条填塞术均有一定优越性��[18]�,近年来国内也有相当一部分产科开始使用。可供填塞的球囊有Bakri紧急填塞球囊导管,原用于其他部位止血的球囊如森-布管、Rusch泌尿外科静压球囊导管、Foley导尿管,还可利用产房现有的手套或避孕套自制球囊。但上述材料多为单管水囊,进、出水管共用,在剖宫产手术中使用时操作多有不便,易污染术野、延长手术时间,贺慧蕾��[19]�等为克服这些缺点,发明了自制双管水囊,在同一术野同时进行注水填塞与切口缝合,直视宫腔容量及出血情况的同时调节囊内水量,以保证足够水压,收到了确切而快速的止血效果。�
2.5钳夹宫颈:宫颈钳夹术是治疗宫缩乏力性PPH的有效方法,尤其适用于子宫下段收缩乏力及前置胎盘引起PPH的患者。沈宇清等��[20]�报道的32例宫缩乏力致PPH的患者加用宫颈钳夹术治疗全部有效,且未出现宫颈局部坏死、膀胱或输尿管损伤等任何并发症。�
2.6B-Lynch缝合术:B-Lynch缝合术是子宫压迫缝合术中的一种��[21]�,由英国Milton Keynes医院于1993年首次报导,临床应用最广。近年来许多学者根据其临床实践提出了改良B-Lynch缝合术��[22]���[23]�,其止血途径是一样的,即压迫肌层血管、缩小剥离面积,能够安全有效地控制宫缩乏力性PPH,尤其适用于剖宫产药物治疗无效的宫缩乏力性PPH,常可避免切除子宫。�
2.7宫体打“补钉”:在剖宫产常规非手术治疗PPH无效时,予结扎子宫动脉上行支,同时利用杜晓东描述的宫体打“补钉”的方法,可以有效止血。具体方法是在子宫创口上方3～4cm处自浆膜层向粘膜层进针,在粘膜下平行出针,最好是不穿透粘膜层,针距4cm 左右,形成“补钉”(象钉书针样),缝扎结打在子宫浆膜层,一般是前、后壁共8～9 个补钉,如不能奏效可在相应的补钉缺口上方平行处再缝3～4个;如是前置胎盘出血不止时可在子宫下段切口的下方打“补钉”,方法同前。其宫体打“补钉”法5例成功的经验告诉我们,该法较B-Lynch术等压迫缝合术简单易于操作,且能有效缝扎子宫肌层中血管,简单安全��[24]�。目前尚无关于宫体打“补钉”法的其他报道,缺乏大样本的临床试验,也缺乏相关的随机对照试验研究此法相比其他压迫缝合法的有效率。�
2.8盆腔动脉结扎:在药物治疗和常规对症治疗都无效的情况下,可行盆腔动脉结扎阻断子宫血供,达到止血目的。盆腔动脉结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎,前者可遵照Abdrabbo��[25]�提出的五步法逐步选用,直至子宫出血停止。髂内动脉结扎术对医师的手术技能有相当高的要求,需熟练掌握盆腔的血管、神经及输尿管的走形,一般在药物及上述其它治疗无效而患者强烈要求保留子宫时试行。有报道示产科大出血时运用此法可避免切除子宫��[26]�,但是此法临床运用较少,尚缺乏大样本的随机对照试验,其有效性和安全性还待考证。2.9血管造影下栓塞术:1979年血管造影下栓塞术首次用于PPH,三十多年来,已发展成为一项新兴的产科技术运用于临床。对难以控制的子宫大出血,通过动脉穿刺插管进行X线显影,可以准确判断出血部位及出血情况,从而选择性栓塞出血血管,有效控制出血,保留子宫��[27]�。然而,对于该术的有效性,各方报道不一。Guasch��[28]�对21726例PPH观察研究显示,10.5%被施行选择性动脉栓塞术的病例中,有效的占84.6%,仍需子宫切除术的占13.7%。潘淑媛等��[29]�把盆腔动脉栓塞术和宫腔纱布填塞、盆腔动脉结扎、局部缝合做了比较,结果显示盆腔动脉栓塞术全部有效,疗效更好,且无需子宫切除术。Doumouchtsis等��[30]�筛选了46篇文献,收集其病历资料,系统回顾研究显示动脉栓塞术的有效率(90.7%)与气囊填塞(84.0%)、盆腔动脉结扎(84.6%)、子宫压迫缝合术(91.7%)相比并不是最高的。�
不管怎样,血管造影下栓塞术在PPH治疗中有着良好的发展前景,手术的成功,不仅离不开临床医师对其适应症、禁忌症的把握,还离不开先进的手术设备和熟练的操作技术,这些还需要相关产科医院和医师的共同努力来实现。�
2.10子宫切除术:子宫切除术适用于严重产科出血保守治疗仍达不到完全止血,发生危急情况所采取的紧急措施,尤其针对胎盘因素导致的重度产后出血。�
2.11支持治疗:宫缩乏力性PPH的治疗重点不仅在于对症止血,还在于补液扩容支持,以防治休克。PPH出血量较大时,可以出现血流动力学障碍,并发休克,临床较为常见,若治疗不及时,甚至发展成DIC、多器官功能衰竭,危急产妇生命。如何补液扩容,抢救休克,阻止病情恶化,是产科面临的重大课题之一。限制性输液(limited volume resuscitation)是一项较新的理念,是各相关学科近年来的研究热点。产科界最新的一项动物实验显示,限制性输液有利于失血性休克孕兔血流动力学指标的恢复,缓解血清TNF-α,IL-6含量升高的程度,从而提高动物生存率��[31]�。限制性输液用于产科临床尚缺乏正式的实验报道,具有一定指导意义的具体操作标准尚未形成,有待更进一步的研究探讨。�
综上所述,治疗PPH的方法多样,临床实际处理过程中,并不是说哪一种方法一定有效,重要的是根据具体情况采取最适合的办法,做到个性化治疗。故了解和掌握各项治疗方法对每一位临床工作者来说是必要的。做好预测、早期预防工作,积极正确地处理可能发生或已经发生的PPH,对降低孕产妇的发病率和死亡率均有重要意义。
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