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关键词：高血压；肾动脉狭窄；肾动脉支架置入术；护理 中图分类号：R472.5 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―0977―02
粥样硬化所致的肾动脉狭窄可引起肾皮质灌注不足，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，导致持续性血压升高，是继发性高血压的常见原因之一。我国发病率约占高血压人口的0.38％。肾动脉成形术(PTRA)及血管内支架(stent)植入术是治疗肾动脉狭窄安全可靠的方法。我科自2000年1月至2005年2月成功地进行了肾动脉球囊扩张血管内支架置入术10例，术后疗效均满意。现将围手术期护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组10例患者中，男7例，女3例；年龄32～78岁，平均(61.5＋3.12)岁；经造影证实单侧肾动脉狭窄8例，双侧肾动脉狭窄2例，其中伴冠心病6例，糖尿病1例。
2 介入治疗方法
常规消毒铺巾，局麻下行右侧股动脉穿刺，置入7F导管鞘，送入猪尾巴导管行腹主动脉、肾动脉造影，证实狭窄存在。对有肾动脉狭窄病变者，通过导引导丝，送入球囊至狭窄段，进行预扩张，然后根据病变的程度放置不同类型的支架，释放支架后，再次肾动脉造影，证实支架扩张良好、肾动脉血流通畅后拔管，送回CCU病房观察12h。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于PTRA＋stent术是新开展的手术，患者往往存在焦虑等心理问题，因此必须注重术前的健康教育及心理护理，解除患者的思想顾虑，使其在良好的心理状态下接受治疗。
3.1.2 患者准备 ①术前24h服用氯吡格雷(波立维)300mg。②术前备皮．更换手术衣服，了解过敏史，做碘过敏试验。③术前1d进行床上排尿训练，术前排空膀胱。④精神紧张者在送导管室前可按医嘱予镇静药。⑤手术当日停用降血压药物。
3.1.3 物品及用物准备 ①备好各项化验单、检查项目结果，了解重要脏器的功能状况。②备好急救物品、药品及抢救器械。
3.2 术中护理
①患者入导管室后，做好解释工作，告诉患者如何与医护人员密切配合。②术中保持静脉输液通道通畅，以备急救顺利进行。③对患者行心电监护，密切监测生命体征，并做好记录。
3.3 术后护理要点
3.3.1 严密监测生命体征患者术后回CCU病房。肾动脉扩张成功后，由于血运重建，使肾素的分泌减少，血压明显下降，如不及时调整用药，就会引起低血压，甚至休克等。因此要做到术后24h持续床旁心电、血压监测，密切观察神志及呼吸的变化，准确记录生命体征，严格交接班，发现异常及时处理。
3.3.2 穿刺部位护理患者术后动脉鞘带回病房，术后保留动脉鞘管4～6h，应注意动脉鞘管的固定，术侧肢体伸直不得弯曲。待凝血时间恢复近正常范围，则拔除鞘管，盖无菌纱布，徒手压迫穿刺口上方1～2cm处15～30min，无活动性出血后，可绷带8字形包扎压迫，再上压1.5kg砂袋6～8h，患肢平伸直制动12h。随时观察穿刺部位有无出血、血肿，并监测足背动脉搏动情况。本组2例出现局部小血肿，未经特殊处理，自行吸收。
3.3.3 术后并发症的观察及护理PTRA＋stent术可能并发扩张血管形成假性动脉瘤甚至破裂出血、高血压危象、再狭窄甚至阻塞等并发症。护理上需严密监护，及时发现并发症，以便及时妥善处理。
3.3.4 监测肾功能在肾动脉扩张过程中．当球囊扩张狭窄的肾动脉时，易引起急性肾缺血，导致血尿。这种由于急性可逆性缺血引起的血尿现象往往是一过性，不会导致肾小球的坏死或衰竭。另外大剂量造影剂易引起肾脏不良反应及术中断流肾缺血反应等可出现血肌酐升高，大多可恢复。护理上应：①做好解释工作，说明出现血尿的有关原因，以取得患者的理解和配合。②术后4h饮水及输液快速扩容，保证肾灌注。③术后严密观察尿量、色、性质变化。本组1例术后首次排尿时出现血尿，尿常规提示红细胞满视野，肾功能未见异常，尿量正常，患者未诉其他不适。经采取上述护理措施，4h后排尿时尿液清，尿常规检查正常。余9例无异常反应。
3.3.5 用药护理 ①术后抗凝药物按医嘱采用皮下注射低分子肝素，服用氯吡格雷(波立维)、肠溶阿司匹林联合抗凝。在用药过程中，注意观察粘膜、皮肤等处有无出血点，穿刺点有无渗血及血肿，有无呕血、便血等情况，尽量避免有创性检查。监测出凝血时间，以将凝血酶原时间(PT)控制在正常值的1.5～2倍为宜。②应用抗生素预防感染3d。
3.4 出院指导
患者出院时，应交代清楚相应的注意事项：①嘱其按时服药，特别是服用的抗凝剂不能间断，并定期到医院复查。同时要教会患者自我观察有无出血倾向。②告知患者术后3、6、12个月，以后每年做超声检查。③出院后注意劳逸结合，预防感染，戒烟，低胆固醇饮食。
4 讨论
肾动脉狭窄引起血压升高患者常规药物治疗效果差。PTRA＋stent术是目前较为安全有效的治疗方法。本组患者经临床观察效果良好，术后疗效均满意，本组患者4例无需药物控制血压，余6例患者只服用1～2种降血压药血压就能控制至正常范围，无严重并发症发生。由于PTRA＋stent术价格昂贵，技术要求相对较高，需要护理人员的默契配合、严密监护，使介入治疗能顺利开展，减少或预防各种并发症的发生，提高手术的成功率。另外PTRA＋stent术治疗和护理方法还不为广大群众所熟悉，作为医护工作者，应主动向患者做好科学知识的宣传工作，使之接受新知识、新疗法。让新的手术不但能得到患者的配合，而且能更好地解除患者的疾患，从而提高患者的生存质量。
